英国国家卫生服务制度改革及对我国的借鉴
[摘要]我国的医疗保险制度改革正处于一个关键阶段，“十一五”规划将医疗保险制度的改革放在了
重要地位，但是我国现行医疗保险制度不够完善，本文从研究英国的国家卫生服务制度(NHS)的角度，结合我国的情况以及存在的问题，对NHS制度改革对我国的借鉴进行了探讨。
[关键词]医疗保险制度；国家卫生服务制度；改革；借鉴
[中图分类号]R-01
[文献标识码]A
[文章编号]1002-736X(2006)09-0021-04
一、英国国家卫生服务制度(NHS)简介及优点
英国医疗保险采取国家医疗保险模式，这种模式下社会医疗保险制度最具代表性的应当是“国家卫生服务制度”(National Health Servi ce．简称NHS)。NHS被世界卫生组织认为是欧洲最大的公费医疗机构和世界最好的医疗服务体系之一，其覆盖面非常广泛。NHS的资金构成82％来自政府财政拨款，12．2％来自国民保险税，其余部分来自社会及慈善机构的捐款和其他收入。现在英国的NHS实行分级保健制，呈金字塔型，一级卫生保健服务是NHS医疗体系的主体，主要由全科诊所(GeneralProtection，简称GP)提供。全科诊所属于私营性质，不隶属于任何政府部门，政府部门对全科诊所按照区域进行管理，从全科诊所那里为居民购买初级保健服务，并通过协议对他们提供的服务进行管理。全科诊所一般由全科医生(General Practit—ioner)、护士、和接待员组成，条件较好的诊所还会包括注册接生员。NHS规定每个居民都要从居住地周围的全科诊所中指定一位全科医生为自己的家庭医生，负责日常的卫生保健。大多数患者都需持有全科医生的转诊单才能转到二级医疗服务处就诊。
医院负责提供二级医疗服务，医院的专科医师(Specialists)根据全科医师的转诊单了解患者的病史，对症治疗。患者出院时，医院医生会把出院后的康复注意事项转交患者的全科医生。如果患者的病情严重，超出了医院诊疗能力，医院的专科医师会请本专科某一领域内的专家帮助，进入三级医疗服务范畴。
英国的三级医疗服务是指临床某专业内用来解决特殊疑难复杂病症的专家服务。提供三级医疗服务的主要是专科医院，专科医院不负责一般诊疗。有些规模较大的医院既提供二级医疗服务也提供三级医疗服务。
综上所述，NHS有许多优点：(1)合理利用卫生资源。呈金字塔型的三级医疗服务网络使全科医师成为进入NHS系统的第一道关卡，使得大部分健康问题在这个层面得以识别、分流，并通过预防手段得以控制，充分合理利用医疗资源。(2)覆盖面广和基本免费的特性，保障了人人公平享有初级卫生保健。由政府直接管理医疗保险事业，政府收税后拨款给公立医院，医院直接向居民提供免费(或低价收费)服务，企业和个人基本没有经济负担。这在很大程度上保证了社会公平，同时也保证了弱势群体的基本医疗保障。这一点是英国医疗保险模式所特有的优点。(3)降低了卫生总费用。由于由政府预算决定总支出，政府对机器设备、新型技术开发和传播的投资严格控制和管理，使全社会的卫生总费用保持在较低水平，同时也由于政府决定的总支出，可以集中力量办大事，在国际交流中政府部门出面代表整个国家的医疗卫生体系可以占据更有利的优势地位。(4)应急机制灵敏度高。在面对紧急突发事件时，NHS系统短期就能集中大量资金和人员投入到突发事件的处理中，保证了应对突发事件的高效性。同时在面对传播范围较广的疾病(如SARS)时，能够进行快速反应和统一调配，为全国民众提供及时有效的治疗和健康指导，这在很大程度上降低了患病几率，提高了治愈率，保证了民众的生命安全。
二、英国国家卫生服务制度(NHS)存在的问题和改革
虽然NHS在其多年的运行过程中为英国民众的医疗保障作出了巨大的贡献，但是随着社会经济的发展NHS的弊端也越来越明显的呈现在人们面前。主要包括：微观上随着其开销的日益增加和全民医疗保障要求的提高，资金的很大一部分被用于维持庞大的医护体系，真正用到病人身上的费用不到总数的25％；免费医疗制度使公立医院几乎没有什么经济效益，医护人员的工资待遇不高导致工作积极性不高，效率低下，难以满足居民不断增长的医疗需求，在很大程度上使得免费医疗的优势大打折扣；宏观上，由于忽视了市场机制的作用，保费筹集途径比较单一，排除了社会资本的介入，仅靠政府拨款，财政负担过重，因此，政府对医疗保险的调节往往捉襟见肘；而且近年来NHS支出在政府总支出中所占比例越来越高，这必然会挤占政府其他支出，最终影响社会经济的发展。
进入21世纪，英国开始对其现行的NHS医疗保障体系进行改革，而改革的重点又主要集中在减轻经济负担方向。包括以下几个方面：(1)开源节流，减少不必要的医疗费用支出。(2)加强对医疗机构的监督检查。由政府卫生部门或企业委托有资格的卫生经济学家对医院支付的医疗费用进行审核，以确定医疗费用是否合理，研究某种病例合理开支数额，促使医院提高技术和节省开支。(3)吸引民间资金介入，减轻财政负担。政府号召有实力的社会力量和个人成为NHS的合作伙伴，将长期作为NHS补充力量的私营医院融入到国家的医疗保障工程。
根据2006年2月英国政府出台的《我们的医疗，我们的关心，我们的意见一一公共服务新指南》白皮书，英国政府明确提出了以下5个方面的改革：(1)建立人性化的医疗服务机构，以更好的方法和更多专款对患者实行跟踪服务；(2)通过对公共医院、医疗设施的投资以及平稳的将保健项目从医院剥离开来的办法，把医疗保健服务送到家；(3)更好地与地方议会合作，改进医患之间信息沟通渠道；(4)为需要上门服务和就地享受照料付费的人群提供更多选择和订出预算，基本护理机构必须制定对病人进行走访调查的制度；(5)多途径防控病情。
三、我国医疗保险业的发展历程及存在问题
1．我国医疗保险制度的发展历程。从1949年新中国建立，我国政府一直非常重视医疗保险制度的建立和完善，从1951年新中国政务院颁发的《中华人民共和国劳动保险条例》开始，我国的医疗保险制度经历了以下三个发展阶段：(1)19511981年计划经济体制下的医疗保险制度。这一时期中国尚未摆脱贫穷落后的状态，保障水平较低，且保障水平较低，覆盖面狭窄。(2)19811998年市场经济体制下新医
疗保险制度的探索与最终建立。党的十一届三中全会宣布以经济建设为中心，企业自主权和活力加强，中国经济水平有了相当的提高，从80年代中期开始，随着改革开放的进一步深入，这种适应计划经济体制的公费、劳保医疗制度开始受到了越来越严重的冲击。经过几年的努力，合乎市场经济发展要求的医疗保障体系基本建立，运转渐趋流畅。(3)19992006年全国统一的城镇职工基本医疗保险制度改革处于起步阶段。1999年全国统一的城镇职工基本医疗保险制度改革正式开始，我国在政府主导下的渐进式医疗保障制度改革在取得突破性制度创新之后，进入了一个关键阶段。实施职工基本医疗保险的关键性问题是医疗保险基金的筹措、使用和管理。它关系到医、患、保三方利益，关系到医保改革的顺利实施，新型的职工基本医疗保险基金管理制度也为建立稳定科学的新型医疗保险体系积累了丰富的经验提供了很好的机遇。
2．我国医疗保险制度存在的问题。随着改革开放的进一步发展和社会主义市场经济体制的不断完善，医疗保险在新制度的运行中的矛盾和问题逐渐显现，我国医疗保险制度中存在的弊端也日渐暴露出来。宏观方面主要集中在以下几个方面：(1)医疗保险覆盖面小，城乡差距、东西差距大。现行的社会保险以及商业性保险只涉及国家机关工作人员、城镇企业职工，以及中、高收入的家庭，最需要医疗保障的广大农村以及低收入家庭则被边缘化。卫生资源集中在东部地区、大城市、大医院，其集中在医疗上，而不是公共卫生和广大农村基层，造成了卫生资源分配的不合理状况。(2)医疗保险筹资渠道狭窄，政府投资缺少普遍性。在中国，除个人投资外，对医疗保险的投入几乎只有政府这一途径，社会福利投入还仅仅是一种补充。虽然在政府引导下，许多保险机构也正在进行医疗保险领域的探索，但是，由于医疗情况的不确定性较大，且社会性保险机构以营利为目的，因此这方面的调节难度也是相当大的。(3)政府支出用于卫生服务方面比例较小，且具有一定的盲目性。我国对卫生事业的财政补助存在着较大的地区差异。多年来，财政在对卫生事业上的投入方式是间接的，一方面是通过保证医务人员的工资、医疗机构基本建设和购买仪器等方式进行；另一方面则是通过控制医疗价格实现的，忽视了对医疗机构产出的方向和数量的要求，因此财政补助带有一定的盲目性，其资金注入产生的效果通过医疗单位的运营，而不是公众的实际应用情况反映出来。(4)卫生投入和效果预期不符。随着市场经济的进一步发展，卫生服务体制也渐渐向市场转型，政府投入比例减少，医疗机构处于营利目的往往热衷于提供高利润的医疗服务，而商业医疗保险资金的介入又因其以营利为最终目的，往往集中于高收入人群，通过商业医疗保险实现广覆盖的基本医疗保障体制是不现实的，这在很大程度上又削弱了政府对医疗的调节力度，同时也导致了医疗成本的上升，对于广大贫困群体这无疑又加重了医疗负担，结果医疗保障预期无法达到，进一步拉大了医疗保障分配的社会差距。
在公民个人微观方面，现行医疗保险制度也不足以实现真正的患者分流作用，从而也就不能充分合理的运用现有的医疗资源。主要表现在：(1)医疗保险分配不合理。越是对卫生需求大的群体，医疗保险覆盖越低，医疗保险服务越差。统计资料显示：2001年卫生筹资总额中，政府卫生支出占15．55％，社会卫生支出总费用的比重为24．00％，居民个人卫生支出大体稳定在60．50％，可见居民自费医疗的比例较高，医疗费用在家庭支出总额中占的比例也较大，这很容易导致因病致贫，因病返贫的现象，长远来说对我国经济、社会发展，以及社会公平建设将会是一个很大的挑战。(2)社区医疗机构不够完善。社区医疗机构建设处于起步阶段，医疗水平比较低。医疗资源大都集中在大医院，患者不相信社区医疗水平，不管大病小病都要到大医院治疗。大医院设备先进，医生水平较高，看病成本高，结果造成看病难、看病贵的问题，加重了患者的经济负担，同时也造成了医疗资源的浪费。因为我国没有对医院进行像NHS的级别限制，各医疗机构本质上是平行关系，患者在选择就诊医院时有足够的自主权，不需要初级医疗的证明限制，就医的盲目性就不可避免了。再加上我国现行制度规定门诊治疗不能参加医疗保险赔付，于是制度上就将初级保障排除在竞争之外，因此也影响了医务人员的工作积极性，不能起到鼓励患者选择社区医院的主动性。
四、英国医疗保险对我国医疗保险体制改革的借鉴意义
我国目前仍实行三级医疗体系，正面临着体系的改革和完善、公立医院的改制、医疗机构的分类管理等问题。要使社区医生切实起到第一道关卡的作用，要使非营利医院切实地保持非营利特性，从而建立公平、合理、高效利用资源的医疗网络，这一切都需要配套政策的支持，因此尽管NHS本身面对着自由竞争不足，筹资渠道不宽，以及运行不够高效等缺点，但是作为世界上最为完备的医疗保障系统之一，NHS发展及改革过程中已经解决和正在面对的问题及其解决方案仍有诸多值得借鉴的地方。
1．加强政策支持和法律规范，扩大医疗保险范围，增强对弱势群体的医疗救助。卫生服务的公平性需要市场的调节，更有赖于政府的宏观调控，建立覆盖全国性的基本药疗保险法规以保障公民最基本的预防保健和公共卫生需求是必要的。在这一点上英国的NHS做得非常出色，健全的医疗保障法规体系，统一的政府调控，保障了全体公民享有医疗保障的权利，同时在医疗保险体系下维护了社会公平。在我国，还要增强对弱势群体的医疗救助，提高他们的健康水平，弱势群体医疗保障问题，是医疗保险制度改革的难题，解决不好就会影响到社会稳定。借鉴英国的做法，政府应在解决困难群体医疗保障上承担责任，建立资金来源多元化的社会医疗救助机制。对确实无力缴费的困难企业、下岗失业人员及其他困难人员，政府应对他们给予一定医疗救助。对改制、破产企业变现资产尚不能完全解决职工和退休人员医保费用的，主管部门和各级政府应建立改制专项经费对其统筹解决。只有弱势群体的基本医疗服务得到了充分的保障，进行医疗保险改革才是有意义的，维护社会公平才可能得以现实的。同时要进一步扩大商业保险介入的范围，拓展社区医疗卫生机构的生存和发展空间，使公民享受到公平的卫生服务。
2．改进医疗保险基金筹集机制，拓宽筹集基金渠道。在中国，基本医疗保险向社会医疗保险、全民健康保险发展已经成为必然的趋势。全面建设小康社会目标的落实，人口老龄化提高，医疗保险基金压力增大，这一切
都要求医疗保险由单位缴费和个人缴费转变为向筹资渠道多元化方向发展。从政府管理的角度看，一是要加大财政投入力度，建立医疗保险风险储备金。对于弱势群体所占比例相对较多的地区，应调整财政支出结构，加大财政对医疗保险基金的预算支出安排，在具体操作中可以采取按财政收入或新增财力的一定比例提取，从国有资产分红收益、土地拍卖所得中提取等方式进行。二是要根据经济发展水平和人民健康需求的提高，以及单位和个人的经济承受能力，适当提高基本医疗保险的缴费率。三是开辟社会筹集渠道，设立医疗保险社会筹集账户，接受社会各种渠道的资金注入，主要用于建立社会医疗救助；同时要加强对账户的管理和审核，以保证账户资金运用的公开、廉洁和高效，真正做到专款专用，充分发挥其医疗保障体系的补充作用。
3．建立完善多层次的医疗保障体系。基本医疗保险制度的建立只能解决城镇职工的基本医疗保障问题，社会地位、经济条件以及生理状况上巨大的差异使人们对医疗保障的需求呈现出极大的差别。因此，在建立和完善城镇职工基本医疗保险制度的基础上，就有必要建立多层次的城镇职工医疗保障体系，根据实际情况满足不同人群、多层次的城镇医疗保障需求。其中一个重要途径就是积极发展商业医疗保险。商业医疗保险是根据参保人自己的实际情况而自愿参加的医疗保险，能够更好地满足多层次医疗保险的需要，具备较强的抵御风险的能力，是一种相对比较成熟的医疗保险形式。基本医疗保险制度在全国实施后，无论是在医疗费用、医疗项目还是在范围对象方面，商业医疗保险可以对它起到较好的补充作用。与此同时，我们也应看到，商业医疗保险强调参保者的权利与义务对等，缴纳的保险金越多，享受的医疗服务就越齐全和完善，它要求参保者有一定的经济基础，对于经济条件比较好的人群比较合适，而对于经济基础较差的人群则会拉大差距，因此在保障社会公平方面这体现出了商业医疗保险的局限性。
4．大力发展社区医院。根据十一五规划，我国将在接下来的5年中大力发展社区医疗，社区医疗机构与现有医院不同，它以预防保健为主，还要为常见病、多发病提供基本医疗，服务模式是主动上门服务。社区医生面向固定的服务对象，一个医生往往要负责几千名社区居民，对这些居民的健康情况了如指掌，同时还要指导居民改变不良生活习惯。居民有病先找社区医院治疗，如果社区医疗无法解决，可以马上转诊大医院，而一般的病就在社区治疗。这样既提高了居民保健水平，方便患者看病，降低治疗费用。借鉴英国医疗保障制度的三级医疗结构，操作中可以通过合理的方式对各医疗机构进行等级评定，实现真正的三级医疗结构。大力发展社区医疗，运用制度手段将患者进入医疗保障系统的入口限制在社区医疗层面，使简单的疾病在这个层面得到及时有效的治疗，复杂疾病也在这个层面进行分流。这样，既可以减少就医的盲目性，又可以充分利用有限的医疗资源。社区卫生服务是城市社区建设的重要组成部分，是实现人人享有初级卫生保健的基本途径。因此要积极推动符合条件的社区卫生服务机构将其纳入城镇职工医保定点范围，可以通过对医疗保障账户的管理，将一部分资金通过医疗保障管理部门注入社区初级医疗部门，将社区医疗纳入到医疗保障的体系中来，按规定报销医药费用，从而激发医护人员的工作积极性，提高工作效率，同时可以也更有利于社区医疗的基础设施建设和人员配备，更好地引导患者到社区就医。
[责任编辑：覃 合]