鏖战医保管理权

此后，卫生计生委和人社部就医保管理权的争夺趋于公开。

4月11日，卫生计生委新型农村合作医疗研究中心和新型农村合作医疗技术指导组，在北京召开了“医疗保障管理体制有关课题研讨会”，并邀请多家媒体参加，称“整合三项基本医疗保障制度的管理势在必行”，“医疗保障和医疗服务应统一到一个部门管理，这样做符合国际发展趋势，符合医保发展规律，更与当前‘权责一致’的机构改革精神相契合”。人社部门同样通过专家发声。4月21日，在中国社科院世界社会保障中心举办了“深化大部制改革和理顺医疗保险管理体制”座谈会，并以会议纪要的形式向高层建议，由人社部门管理三大医保。

双方还在各自关系密切的媒体上隔空对垒。原卫生部卫生发展研究中心主任助理杨洪伟就公开在媒体上发表文章，对中国人民大学教授郑功成支持人社部的各条理由，逐条进行“商榷”。

4月间，负责此次机构调整的中编办相关负责人出面，密集召开了三次专家咨询会听取双方意见。参会者描述，双方专家针锋相对，火药味甚浓，以至会议组织者提醒双方“不要使用‘文革’语言”。

细究可知，双方陈述的种种理由并无新意，与2008年“大部制”改革时双方的争执雷同。当年在成立“大卫生部”的讨论中，原卫生部就曾争取接管医保基金的管理权，同样由于人社、卫生双方争执不下，最终维持了部门分治原状。

在今时的这场博弈中，卫生计生委为攻势，而原先认为新农合已笃定落入囊中的人社部则居于守势。

两大部门之间针锋相对，双方使用的数据大相径庭，向中编办提交的结论也截然相反。

卫生计生委力证“绝大多数国家医疗保障都是由卫生部门主管的”。4月11日的研讨会上，其出示了对“国际上171个国家和地区的医疗保障管理体制情况”的分析，称84%的国家或地区由卫生部门单独管理（占72%），或与其他部门共同管理（占12%）医疗保障，医疗服务和医疗保障统一到一个部门管理，是国际社会的主流做法和发展趋势。

而人社部门给出的数据却是另一套说辞：针对建立了医疗保障制度的114个国家和地区的统计显示，医疗保障由社会保障部门主管的国家有42个（占36.8%）。其中，74个国家实行社会医疗保险制度，由社会保障部门主管医疗保险的有39个国家（占52.7%）；而由卫生部门主管的国家仅18个（占24.3%）；由卫生与社会保障部门主管的则有7个国家（占9.5%）；另有4个国家（包括中国）的社会医疗保险制度由社会保障部门和卫生部门共管（占5.4%）。

面对这样的数据和结论，中编办一度委托外交部核实哪方面的数据更符合实际情况。

但在首都经贸大学劳动与社会保障系主任朱俊生看来，用国际数据参照国内情况并不可行，“国外的卫生部和医院没有隶属关系”，而在中国当前的管理体制框架中，“卫生行政部门与公立医院存在千丝万缕的利益联系”，面临严重的“角色内在冲突”。

激辩管理权

“医疗服务和医疗保障统一到一个部门管理”被卫生部门形容为“一手托两家”。

原卫生部新型农村合作医疗研究中心副研究员宋大平在《健康报》上撰文称，卫生部门“一手托两家”，可以使协调成本“内部化”，减少部门间的行政摩擦和管理成本，还能平衡医保基金、医疗服务提供和医疗行业监管各要素之间的关系，实现各方利益最大化。

而朱俊生等反对卫生部门管理医保的学者则称，新医改三年多以来，公立医院改革几无进展，基层医疗机构甚至出现“再行政化”趋势，根源恰在“一手托两家”造成“角色错乱”。

一方面，卫生行政部门要规制和管理医疗服务供给者的行为，但又对大部分的医疗服务提供者给予财政预算补偿，甚至直接办医院；另一方面，卫生行政部门实际管理着新农合基金，与医疗服务提供者签订合同，还扮演着服务购买者的角色。双重身份的管理体制使医疗服务机构“供给诱导需求”的行为倾向得不到有效制约。

“在很多地方，县级的新农合基金管理机构、经办机构、监督机构和卫生局其实就是一个机构。管办不分离，既是运动员，又是裁判员。” 朱俊生说。

中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏则用实例证明“一手托两家”的问题。根据他在陕西省子长县的调研数据，这个县的主要公立医院子长县人民医院，只有210张床位，但2010年的住院人次达到9943人次，2011年更是达1.4万人次。“最后核实下来，他们的卫生局局长也承认，住院人次最多也就7000人次，另外的7000人次是编的。”

“当年的新农合资金，刚到5月就要见底。”朱恒鹏质疑，“县卫生局管着县医院，管着各乡镇卫生院，新农合资金花成这样，怎么能够证明卫生（部门）管得好？”

在支持人社部门管理医保的学者看来，由于医疗服务存在严重的信息不对称性，单靠参保人，并不足以监督医院和医生，在这种情况下，医保作为第三方支付者，其主要作用便是对医疗服务提供者的监督和约束。

“如果医保交给卫生部门来管，它跟医院是站在一起的，就不可能有一个部门来站在参保人的角度上说话。”清华大学经济管理学院副院长白重恩表示，在这种情况下，参保人的利益难以得到保障。他认为，虽然同样有部门利益，但“人社部门站在参保人一边的可能性比卫生部门大”。

除去部门利益，人社和卫生两部门对待医保的态度也相差甚远。

人社部门倾向保持医保的社会保险性质，而卫生部门则强调医保向健康保障发展，强调直接提供医疗服务和公共卫生服务。根据卫生计生委提供的数据，2012年，新农合基金共支付了约1.2亿人次的“体检及其他”，支出143亿元，约占当年基金支出的6%。

对此，卫生部门的专家杨洪伟也认为，医疗保险是疾病风险的共担，而诸如体检之类的公共卫生项目没有风险，原则上不应该由医保基金支付。

卫生计生委方面提出的另一条理由是，没有医保管理权作为手段，卫生部门将难以推动公立医院改革。“如果医保在人社，我想改也改不了；如果医保放在卫生，我想改还能改。”一位卫生计生委的官员说。

这番表述也映射出卫生行政部门对于部门权力萎缩的焦虑。目前，对于举办大型医院，价格和项目审批的权力在发改委，资金投入权力在财政部门，人事任免权则在组织部门。如果新农合的权力再划归人社部门，卫生部门“只能负责公共卫生，负责喊口号了”。中国医学科学院医学信息研究所所长代涛说。

卫生部门显然不甘心只拥有行业监管和公共卫生等职能。多位“市场派”学者就认为，在此轮医改中，卫生部门通过“基本药物制度”“收支两条线”等方式，使基层医疗机构实现“再行政化”，扩大了自己的部门职权。

在朱恒鹏看来，公立医院改革之所以停滞不前，成为医改的瓶颈，“一个很重要的原因就是卫生部门拒绝改，还提出‘管办分开不分家’的原则，将医管局设在卫生局之下”。如果医保管理权划归卫生，“公立医院改革的压力就更加小了。用‘自己的钱’养‘自己的儿子’，根本没有改革动力”。

管办分离正途

在相当一部分专家看来，卫生计生委方面的出击并不会改变最终的结果——“三保合一”后归人社部管理。

但即使是站在人社部这一方的专家也认为，卫生部门同时管理医保和医疗服务固然不合理，人社部门垄断医保经办，排斥社会机构经办医保的做法，亦与政府机构改革和职能转变的改革方向不一致。从这个意义上来说，在目前的医疗卫生体制格局之下，医保基金管理权归人社部，只是两弊相衡取其轻的选择。

根据现行的医保基金管理架构，人社部和地方人社部门负责政策制定和行业监管，医保经办机构通常是各地人社部门下属的事业单位，实质仍是“一家人”，由于缺乏有效竞争，医保基金经办效率低下、难以监管，参保人的利益得不到可靠的保障。

2012年8月，国家审计署公布《全国社会保障资金审计结果》，揭示出由人社部门管理的城镇职工医保基金管理中的一些“违纪违规问题”。其中，有将医保基金用于基层经办机构等单位工作经费的，有平衡县级财政预算的，有进行设备购置等其他支出的，还有委托理财；甚至有个别人员挪用医保资金，“用于向房地产公司借款或投资”。

卫生部门管理的新农合和人社部门管理的城镇居民医保同样问题重重。虽然体量远小于城镇职工医保，但在审计中被发现，医保资金被套取1.92亿元。

据《财经》记者了解，“三保合一”后，人社部倾向于将新农合的统筹层次与城镇医保的统筹层次匹配，再利用信息化技术和整合“社区平台”将人社部门的经办能力延伸至基层。也就是说，新农合的经办将融入人社系统现行的经办体系。

现行经办体系，本已经拉开一条缝隙——2012年7月19日，时任国务院副总理李克强确定了“发挥市场机制作用，鼓励地方政府采取委托办理、购买服务等办法，支持商业保险机构承办大病保险，政府、个人和保险机构共担大病风险”的原则。

在地方，河南最早进行“商保经办”探索。2004年，新乡338万农民的新农合报销补偿服务，被委托给新乡国寿公司经办。2009年1月8日召开的国务院医改领导小组会议上，李克强就已提出，要在基本医疗保险领域引入商保机构。

但是人社部门由于自身有事业单位经办医保基金，向来对“商保经办”持消极态度。

2009年8月底，推行“商保经办”试点的洛阳市人社局局长王亚伟、河南省人社厅副厅长韩志奎就曾被召至北京，数位人社部官员出面，要求他们把城居保基金的管理权、终审权和支付权收回。

因此，这次新农合移交人社部的消息甫出，便有保险公司担忧，刚刚被打开的市场会否重新关闭。

在这一点上，卫生部门并没有专职经办人员的编制，相对倒易于对商保放开经办。

因此朱俊生认为，不论医保管理权花落谁家，未来医保经办机构也必须实现“管办分离”，即与行政机构脱钩，转型成为非营利性的独立法人——改变目前典型政府集权管理模式，代之以“官民结合”与“公私合作”。

除了医保经办机构的“管办分离”，朱俊生认为医疗机构的“管办分开”也应落地，“卫生行政部门要从某些医疗机构的主管者或者主办者，转型成为医疗卫生全行业的监管者，而医疗机构则要法人化甚至民营化，脱离行政上下级关系。”

回归保险真义

在行政力量主导下，近年来，医保的福利色彩日益浓厚，可持续性堪忧。

全国人大常委会财经委副主任委员乌日图表示，管理体制是为制度模式服务的。在上世纪90年代末的改革中，中国“破除过去的公费医疗制度”，已经放弃了“以福利国家为代表的直接提供服务的方式”，选择了社会保险的制度模式。然而现在医保的“福利性越来越强”，“政府正过多把保险制度向福利制度发展”。

中国经济体制改革研究会会长宋晓梧曾做过调查并得出结论，所有转型后的前社会主义国家，全都学习德国模式。

所谓德国模式是一种社会医疗保险制，主要特点是通过立法，建立起覆盖全民的保障制度，其筹资来源是参保人缴费，而不是税收；虽然通过立法强制参保，具有一定的再分配性质，但与英国模式不同，政府并不直接提供服务和配置资源，而是通过从社会购买服务来实现医疗保障。

德国的政治体制和社会管理理念强调依法管理和社会自我管理。具体而言，医疗保险制度的主要政策（筹资、保障范围、待遇水平）、政府管理及研究机构、医疗保险经办组织设置办法均由法律确定；政策决策在立法机构，政府只承担政策执行和监管的责任，具体的公共服务则由社会机构和市场机构来提供；政府行政机构和政府管理机构分设；医疗保障经办机构依法自行设置和自我管理。

但中国的此轮医改，明显强调政策和财政投入对民生倾斜，保障水平和保障范围迅速加码，福利色彩增强，逐渐偏离了最初的“保大病”“防风险”的功能定位。这条路径虽然容易获得民众的赞誉和支持，却加大了医保收支平衡的财务压力，医保的可持续性已经产生疑问（参见《财经》2013年第6期 “医保可持续性隐忧”）。

“本来是保险制度，但是我们逐步在向福利性医疗制度发展，或者回到过去的公费医疗，一些地方已经有这样的苗头。照这样发展下去，保险基石迟早一天是要被破坏的，最后走不下去。”乌日图说。

两大部门的竞争也被认为将影响未来医保性质的走向。如果医保交由人社部，医保基金的使用遵循市场规律来购买医疗服务，“就会往市场（经济）方向走”；如果交由卫生，医保基金就会变成对医疗机构的“补偿”，变成了“内部的经费使用，往计划方向走”。3月28日，在人社部组织的会议上，有专家如此说。

《财经》记者了解到，争夺激烈的医保管理权归属将在6月底前落槌，博弈双方仍在抓紧最后的时机各自出招。

“卫生部门负责医疗服务供给体系的政策制定和行业监管，人社部门负责医保的政策制定和行业间的规则制定。‘管办分开，政社分开’，这是最理想的方向。”朱恒鹏说。

不论花落谁家，政府职能转变都是核心所在。

“大部制改革就是要分权和放权，而不是收权。行政部门应该只干两件工作：一是制定公共政策，另外，就是监督公共政策的执行。”国家行政学院教授竹立家表示，具体执行则应由相对独立的机构执行，如果还是把政策制定和执行放在同一个部门，效率肯定还是非常低，浪费、腐败等现象也难以避免。

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