Modify,Kugel术与Rutkow术治疗成人原发腹股沟疝的对比研究
作者单位：100070 北京丰台医院普外科（桥南部）
通讯作者：王海滨
【摘要】 目的 与Rutkow术治疗成人原发腹股沟疝比较，探讨Modify Kugel术的优点。方法 回顾性分析笔者所在医院2006年3月～2009年3月开展的30例（35侧）Rutkow 疝环填充式无张力疝修补术及Modify Kugel 无张力疝修补术35例（40 侧）的临床资料。结果 全组病例按手术情况、术后并发症等，对两种手术方式进行比较，Modify Kugel术术后止痛剂应用次数、平均恢复自主活动时间、切口疼痛及异物感例数均明显减少，差异有统计学意义（P<0.01）；平均切口长度、平均手术时间、发热例数、平均住院时间均减少，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 与Rutkow术比较，Modify Kugel术更符合工程力学原理，适应证更广， 免缝合，减少了手术时间及并发症，术后疼痛轻、恢复快；具有微创手术的特点，与腹腔镜手术具有相似的效果。Modify Kugel术是一种具有良好发展潜力的无张力疝修补术。
【关键词】 腹股沟疝； 无张力修补术； Modify Kugel术； Rutkow术
无张力疝修补术已经成为现代疝外科的发展趋势。临床实践证明了其具有操作简单，术后疼痛少，恢复快和复发率低等优点［1］。继平片疝修补及疝环充填式疝修补术之后，近年来，腹膜前补片修补方式显示了较好的临床效果，利用局麻开放式入路行腹膜前修补术式也应运而生。现将笔者所在医院2006年3月～2009年3月以来开展的Modify Kugel 无张力疝修补术（简称MK手术），与同期开展的Rutkow 疝环填充式无张力疝修补术（简称Rutkow手术）进行了比较。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 全组病例均于2006年3月～2009年3月住院治疗。共65例（75 侧），男59例，女6例；年龄24岁～68岁，平均（42.5±15.5）岁。所选病例均符合中华医学会外科分会疝与腹壁外科学组成人腹股沟疝分型的诊断标准［3］及遵循其分类方法。行Rutkow 手术30例（35侧），行MK手术35例（40侧）。
1.2 器械与材料 Rutkow 术采用BARD 公司提供的聚丙烯单丝编织的花瓣式网塞和单层平片补片（Bard mesh Perfix plug）。MK术采用BARD 公司提供的定型产品Modify Kugel Patch，补片一为聚丙烯纺织的二层不可吸收材料，网片周边为防皱裙边，内置记忆弹力环补片，本组均应用圆形10.2cm 直径补片；补片二为平片补片。
1.3 手术方法 本组均采用局部浸润麻醉及区域阻滞麻醉。
1.3.1 MK手术 手术方法同文献［2］报道，在耻骨结节与髂前上棘连线中点作一斜行切口，长约3～4 cm，沿腹外斜肌腱膜纤维方向剪开，不切开外环口。经腹外斜肌腱膜、腹内斜肌和腹横肌达腹横筋膜，将腹横筋膜垂直打开，进入腹膜前间隙。斜疝疝囊的分离：在内环口的上方将疝囊提起，钝性将精索完全推离疝囊，向后分离3～4 cm，疝囊小者，可在其完全游离后还纳腹腔，疝囊大者可将其切除，以免疝囊在补片周围发生滑动。如疝囊太大（坠入阴囊） 或粘连，可将疝囊在颈部断开，疝环口用3-0号可吸收线连续缝合关闭。直疝疝囊分离：将腹膜前脂肪完全分离开，向下分离到Cooper"s韧带。疝囊完全游离后可自然放回。复发疝疝囊分离：其方法基本同斜、直疝，但在内环口处有瘢痕时，应行锐性分离，分离中如有腹膜破损，应将其缝闭。袋状间隙的建立:疝囊处理完毕后，在后上腹膜和前下的内环、精索、股管及Hes－selbach三角间分离出一个间隙，内侧到腹直肌后方，内下到耻骨联合后面，上到腹内斜肌和腹横肌深面内环口外上方，下到耻骨梳韧带以下，腹壁下动静脉位于间隙前壁。Kugel补片放置：食指掌向上插入补片的定位袋中，补片的两侧向指掌面卷叠，指尖朝向耻骨联合方向插入补片，移去食指，将补片的外侧缘塞进袋状间隙的外侧部，用食指将补片展平，展平后的补片内缘覆盖耻骨结节，上外缘超出腹横筋膜切口2～3 cm，下缘折返到腹膜下和血管上之间，补片放置到位的标准是3/5 位于腹股沟韧带的上方，2/5 位于下方。用1-0号可吸收线或4号丝线将腹横筋膜切口缝合1针，补片前层与腹横筋膜固定，缝合腹外斜肌腱膜、皮下和皮肤。
1.3.2 Rutkow手术（plug mesh herniorrepair） 即疝环充填式无张力修补术，方法同文献［3］报道。常规疝切口，长约5～7 cm，沿腹外斜肌腱膜纤维方向剪开达外环口，游离精索（子宫圆韧带可结扎切断），把游离的疝囊经疝环口还纳入腹腔内，若疝囊体积明显大于疝环充填物，则需将疝囊部分切断，近侧端缝扎形成小疝囊后还纳腹腔，置入perfix网塞，用3-0号不吸收性缝线间断缝合4～8 针固定补片于疝环周围坚韧组织上，嘱患者咳嗽，网塞不弹出证实充填物到位。如疝环较小，可将疝环内瓣剪去几片。骑跨疝采用双网塞充填技术。用1-0 Prolene 线间断缝合数针固定；补片的内侧端剪成圆形，置于耻骨联合上、精索下，固定在距耻骨缘1～2 cm 的耻骨面腱膜组织上（股疝不需补片）。
1.4 统计学分析 计量资料以均数±标准差表示，采用t 检验，计数资料比较采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
全组病例手术经过顺利，术后即可下床活动，恢复饮食，无尿潴留发生。随访5～24个月，除1 例Rutkow手术高龄男性患者因长期便秘等因素术后复发外，无其他严重并发症。全组病例按手术情况、术后并发症等，对两种手术方式进行比较，见表2。Modify Kugel术术后止痛剂应用次数、平均恢复自主活动时间、切口疼痛及异物感例数均明显减少，差异有统计学意义（P<0.01）；平均切口长度、平均手术时间、发热例数、平均住院时间均减少，差异有统计学意义（P<0.05）。
表1 两组患者术中和术后情况
3 讨论
1989 年Lichtenstein 提出了无张力疝修补术的概念［4］，以人工生物材料加强腹股沟管的后壁。后Gilbert 及Rutkow 对该术式进一步作了改革，使其成为了现代疝外科的发展趋势。
1994年美国的Kugel总结Nyhus腹膜前途径腹股沟疝修补术的理念、双层疝装置腹股沟疝修补术（Gilbert术）的免缝合（指无需封闭疝缺损或无需缝合假体，而是借助腹内压及组织静压使假体得以固定）、腹腔镜腹股沟疝修补术的微创等优点，设计出一种内存有弹力环和定位袋的独特补片［5］。此补片应用微创非腹腔镜腹膜前修补新技术［1］放置到腹横筋膜深面的腹膜前间隙内封闭整个耻骨肌孔，对疝环有覆盖式修补作用，从根本上解除疝复发的根源，同时也杜绝这一区域其他类型疝的发生。Kugel补片出现后，促使“微创”、“无张力”、“免缝合”等观念得到进一步推广，也使腹膜前途径的腹股沟疝修补术进一步完善［5］。
通过本组资料的实践，与Rutkow 手术相比，笔者体会MK手术有以下特点：（1）手术时间短。MK手术不必分离腹外斜肌腱膜，不必切开外环，无需游离精索或圆韧带。上述特点，使其修补手术可在较小的切口，较少的组织分离，较轻的创伤和操作简单的情况下完成。本组MK平均手术时间为（35±15） min， Rutkow 手术平均时间为（39±10） min，两组差异有统计学意义（P<0.05）。（2）更符合工程力学原理，适应证更广，免缝合，进一步减少了手术时间及因缝合而发生的并发症。宽大的Modify Kugel补片由前入路进入腹膜前空间，覆盖整个肌耻骨孔，具有全腹股沟覆盖的特点［6］，避免了疝的遗漏，适合于原发的斜疝、直疝、股疝、复合疝及经前入路修补术后的复发疝［7］。Modify Kugel 聚丙烯补片在腹压作用下紧贴于腹壁，使腹腔内压力分布在整个腹股沟区，利用腹压、网片弹力环的伸展性以及“尼龙搭扣”作用贴合固定，周边无需缝合。与置于腹横筋膜前的Rutkow 手术相比，更符合“无张力”原则和“后位水坝修补”原理，复发率更低，Kugel对已施行该手术的808 例随访54个月，复发率为0.6%［7］，甚至更低［8］。（3）术后疼痛轻、恢复快。MK 术采用局部浸润麻醉及区域阻滞麻醉，只需很小的切口就可进行，病人手术后不久即可恢复正常活动，疼痛轻微。本组资料，术后平均恢复自主活动时间和平均住院时间在Rutkow 手术与MK 手术分别为21±8.1、9.3±2.9和7.3±2.3、5.4±1.9，P值分别小于0.01 和0.05，差异均有统计学意义。（4）保护整个腹股沟区域，并发症少。切口局部硬块凸起和（或）异物感是Rutkow手术最常见的主诉，卢少毅等报道高达16.5%。MK 术不必切开外环，无需游离精索或圆韧带，无需剥离提睾肌、精索和输精管的周围组织，补片放置于深在的腹膜前间隙，不包绕任何管状结构，有效地避免了Rutkow手术可能出现的阴囊积液或血肿、切口感染、缺血性睾丸炎或睾丸萎缩、局部硬结、异物感、慢性神经瘤、射精困难或射精痛等并发症。本组病例，Rutkow手术35侧中，17例有轻重不一的异物感及疼痛主诉，MK手术40侧仅5例有此主诉，两组差异有统计学意义（P<0.01）。（5）具有微创手术的特点，MK疝修补术实际上与TEP 修补位置相同，手术效果相似。
总之，与Rutkow手术相比，MK 疝修补术的适应证更广，手术时间更短，更符合局部解剖和生理，恢复更快，术后并发症和复发率更低。故MK修补术具有良好的发展潜力，值得推广应用。
参考文献
［1］ 唐健雄.从腹股沟解剖谈腹股沟疝无张力修补术的必要性.中国实用外科杂志，2001，21（2）：66-67.
［2］ Kugel R.Minimally invasive，nonlaparoscopic，preperitoneal，and sutureless，inguinal herniorrhaphy.Am J Surg，1999，178（3）：298-302.
［3］ 马颂章，李燕青. 疝环充填式无张力疝修补术.临床外科杂志，1998，6（4）：234.
［4］ Lichtenstein IL，Shulman AG，Amid PK，et al.The tension -free hernioplasty.Am J Surg，1989，157（2）:188-193.
［5］ 马颂章主译.疝外科学.第5 版.北京:人民卫生出版社，2003：212-213.
［6］ Janu PG，Sellers KD，Mangiante EC.Mesh Inguinal herniorrhaphy-A ten-year reviews.Am Surg，1997，63（12）：1065-1071.
［7］ Kugel RD.Minimally invasive repair of groin and ventral hernias using a self -expanding mesh patch.Surgical Technology International，2002，3：81-87.
［8］ Kugel RD.The Kugel repair for groin hernias.Surg Clin North Am，2003，83（5）:1119-1139.
（收稿日期：2011-05-06）
（本文编辑：梅宏伟）