腹腔镜Toupet胃底折叠术治疗老年食管裂孔疝合并胃食管反流病的临床疗效分析
【摘要】 目的 观察腹腔镜Toupet胃底折叠术对治疗老年食管裂孔疝合并胃食管反流病的临床疗效。方法 70例老年食管裂孔疝合并胃食管反流病患者， 均在腹腔镜下行食管裂孔疝修补联合Toupet胃底折叠术治疗。观察术前和术后6个月患者食管反流情况、食管压力及并发症发生情况。结果 术后6个月， 患者24 h内反流时间短于术前， 反流次数少于术前， 胃食管反流病自测量表（GERDQ）评分低于术前， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。术后6个月， 患者食管下括约肌压力和食管残余压均明显高于术前， 松弛率及无效吞咽率明显低于术前， 差异具有统计学意义（P<0.05）。患者术后6个月并发症发生相对较少， 其中吞咽困难6例（8.6%）， 腹胀4例（5.7%）， 腹泻2例（2.9%）， 慢性疼痛3例（4.3%）。结论 腹腔镜Toupet胃底折叠术可有效的提高老年食管裂孔疝合并胃食管反流病患者的临床治疗效果， 值得臨床推广运用。
【关键词】 Toupet胃底折叠术；老年食管裂孔疝；胃食管反流病
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.24.010
【Abstract】 Objective To observe the clinical efficacy of laparoscopic Toupet fundoplication in the treatment of elderly hiatal hernia complicated with gastroesophageal reflux disease. Methods A total of 70 elderly patients with hiatal hernia and gastroesophageal reflux disease all received laparoscopic esophageal hiatal hernia repair and Toupet fundoplication. The esophageal reflux， esophageal pressure and complications were observed before operation and 6 months after operation. Results In postoperative 6 months， patients had 24 h reflux time shorter than before operation， less reflux times than before operation and lower gastroesophageal reflux disease questionnaire （GERDQ） score than before operation. Their difference had statistical significance （P<0.05）. In postoperative 6 months， patients had obviously higher esophageal sphincter pressure and esophageal residual pressure than before operation， and obviously lower relaxation rate and ineffective swallowing rate than before operation. Their difference had statistical significance （P<0.05）. Patients had less occurrence of complications in postoperative 6 months， including 6 dysphagia cases （8.6%）， 4 abdominal distention cases （5.7%）， 2 diarrhea cases （2.9%）， 3 chronic pain cases （4.3%）. Conclusion Laparoscopic Toupet fundoplication can effectively improve the clinical treatment effect of elderly hiatal hernia and gastroesophageal reflux disease， and it is worthy of clinical popularization and application.
【Key words】 Toupet fundoplication； Elderly hiatal hernia； Gastroesophageal reflux disease
食管裂孔疝是一种临床比较常见的上消化道疾病， 其易引起食管下括约肌压力异常， 是引起胃食管反流病的重要原因[1]。近年来， 该疾病的发生率呈逐年上升趋势， 外科手术治疗是其主要的治疗方式。常用的手术方式为食管裂孔疝修补叠加胃底折叠术， 其中胃底折叠术包括全包饶（简称Nissen式）和部分包饶抗反流手术（Toupet和Dor式）[2]。本研究拟回顾性分析本院2013年1月～2016年10月收治的行腹腔镜Toupet胃底折叠术的老年食管裂孔疝合并胃食管反流病患者临床资料， 探讨腹腔镜下Toupet胃底折叠术的临床疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 收集本院2013年1月～2016年10月收治的70例行腹腔镜Toupet胃底折叠术的老年食管裂孔疝合并胃食管反流病患者的临床资料， 其中男46例， 女24例， 年龄65～78岁， 平均年龄（70.8±4.1）岁。纳入标准：①所有患者均符合中华医学会消化内镜分会制定的关于胃食管反流病及食管裂孔疝的诊断标准；②患者年龄≥65岁。排除标准：①存在严重器官功能不全的患者；②年龄<65岁或≥80岁；③既往有抗反流手术史；④合并恶性肿瘤的患者。其中食管裂孔疝类型包括：滑动型45例、食管旁型15例、混合型7例、巨大型3例。该研究获得了本院伦理委员会批准， 并与患者及家属签署知情同意书。
1. 2 手术方法 所有患者在均术前完善心电图、胸片、胃镜、肺功能、血常规等相关检查。同时完善食管pH值、压力检测， 术前12 h禁食、禁水。术前常规留置胃管， 术前30 min行气管内插管全身麻醉。所有患者均在腹腔镜下行食管裂孔疝修补联合Toupet胃底折叠术。食管裂孔疝修补术是游离双侧膈肌脚， 将患者的食管贲门采用纱条缠绕后牵拉， 充分暴露食管裂孔疝， 从而确定食管裂孔疝类型， 将进入膈肌上方的疝囊内容物还纳腹腔， 用不可吸收性缝合线进行缝合修补。然后进行Toupet胃底折叠术， 牵拉胃底至食管右侧， 分别缝合固定于食管贲门两侧壁和两侧食管韧带及膈肌脚上， 使宽3 cm胃底包裹食管贲门后2/3。术后次日复查食管压力， 术后6个月复查食管pH值及食管压力。
1. 3 观察指标 记录上述患者术前和术后6个月食管反流情况及GERDQ量表评分， 食管反流情况采用食管pH值评价， 包括：24 h内反流时间、反流次数。GERDQ根据患者反酸、烧心等症状进行评分， 评分越低， 症状改善越好。术前及术后6个月进行食管测压， 检测食管下括约肌压力、食管残余压、食管松弛率、无效吞咽率。进一步评价术后并发症发生情况， 如吞咽困难、腹胀、腹泻、慢性疼痛等。
1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2. 1 患者术前及术后6个月食管反流情况比较 术后6个月， 患者24 h内反流时间短于术前， 反流次数少于术前， GERDQ评分低于术前， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2. 2 患者术前及术后6个月食管测压情况比较 术后6个月， 患者食管下括约肌压力和食管残余压均明显高于术前， 松弛率及无效吞咽率明显低于术前， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2. 3 患者术后6个月并发症发生情况 患者术后6个月并发症发生相对较少， 其中吞咽困难6例（8.6%）， 腹胀4例（5.7%）， 腹泻2例（2.9%）， 慢性疼痛3例（4.3%）。
3 讨论
食管裂孔疝好发于中老年人， 随着人口老年化进程的加快， 其发病率随着年龄的增加而增长[3]。食管裂孔疝极易合并胃食管反流病， 是引起后期食管狭窄、Barrett食管的重要原因[4]。以往常采用药物进行治疗， 主要通过抑酸达到改善临床症状的目的， 但药物治疗易复发， 临床治疗效果有效。随着腹腔镜在临床外科手术的广泛开展， 对于食管裂孔疝合并胃食管反流病患者采用腹腔镜手术治疗已成为首选治疗方式， 可显著改善患者生活质量[5， 6]。
目前， 食管裂孔疝合并胃食管反流病的手术方式主要采用腹腔镜下食管裂孔疝修补术+Toupet胃底折叠术， 其中Toupet胃底折叠术在提高食管下括约肌压力、改善抗反流效果等方面显示出较好临床效果[7， 8]。而Toupet胃底折叠术对于老年食管裂孔疝合并胃食管反流病的临床治疗效果如何， 目前尚无相关研究报道。对于食管裂孔疝合并胃食管反流病患者， 通过GERDQ评分、食管测酸及测压情况， 可评估反流的严重程度。GERDQ评分是根据患者反流症状的严重程度如烧心、胸痛、反酸等进行评分， 其评分越高， 反流症状越重[9]。在本研究中， 经过手术治疗后， 患者术后6个月食管反流情况较术前明显改善， 主要表现为24 h内反流时间明显缩短， 反流次数明显减少， GERDQ评分明显降低（P<0.05）， 说明腹腔镜下行食管裂孔疝修补联合Toupet胃底折叠术可显著改善患者反流症状， 提高临床疗效。食管下括约肌压力是影响胃食管反流的重要因素之一， 通过食管测压， 可有效的评价反流情况。本研究结果显示， 术后6个月， 患者食管下括约肌压力和食管残余压均明显高于术前， 松弛率及无效吞咽率明显低于术前， 差异具有统计学意义（P<0.05）， 说明患者食管功能得到了明显恢复。进一步评价术后并发症发生情况， 主要并发症为吞咽困难、腹胀、腹泻、慢性疼痛等， 但发生率相对较低， 与相关文献报道基本一致[10]。
综上所述， 腹腔镜Toupet胃底折叠术可有效的改善老年食管裂孔疝合并胃食管反流病的临床症状， 提高治疗效果， 值得临床推广， 但患者远期疗效（1年及以上）还有待进一步研究。
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[收稿日期：2017-06-23]