胃肠间质瘤31例诊治分析
【摘要】 目的 探讨胃肠间质瘤的临床表现， 诊断及治疗。方法 回顾性分析31例胃肠间质瘤患者的临床及病理学资料。结果 31例临床表现中腹痛与消化道出血较常见， 发生部位最常见为小肠和胃， 其次为结直肠， 均手术治疗。其中5例因肿瘤广泛转移行局部切除， 26例完整切除。无手术死亡病例。21人获随访， 11例复发， 其中6例出现肝转移。结论 胃肠间质瘤在中老年人中尤其男性中好发， 以便血腹痛为主要表现；早期确诊率低， 多排CT扫描对术前确诊帮助较大， 外科手术是GIST治疗的首选， 对于中高风险的GIST患者术后常规伊马替尼辅助治疗。
【关键词】 胃肠间质瘤；靶向治疗；甲磺酸伊马替尼
手术治疗是胃肠间质瘤目前唯一有可能获得根治的方法。为进一步提高对该病的认识， 做到早诊断， 正确治疗， 现将本院2001年1月～2013年1月收治的胃肠间质瘤患者资料总结如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本组31例， 男20例， 女11例， 年龄35～71岁， 中位年龄58岁。病变部位：胃体5例， 胃底5例， 胃窦2例， 十二指肠2例， 空肠6例， 回肠4例， 横结肠5例， 直肠2例， 临床表现消化道出血16例， 腹痛或腹部不适并不全梗阻8例， 瘤体破裂穿孔4例， 腹部肿块3例。所有病例均得到病理学证实， 确诊标准如下[1]：①影像学检查或术中探查确定肿瘤原发于消化道；②组织病理学证实肿瘤为间充质来源， 可表现为梭形细胞型， 上皮细胞型或混合型；③免疫组化检测结果符合下列之一可做出GIST的诊断：对于组织形态学符合GIST， 同时CD117或DOG-1阳性的病例可做出GIST的诊断；对于组织形态学符合GIST， 但CD117和DOG-1均为阴性的肿瘤， 应交由专业的分子生物学实验室检测是否存在c-kit或PDGFRA基因的突变，则可做出GIST的诊断；对于组织形态学符合GIST， 但CD117和DOG-1均为阴性， 并且无c-kit或PDGFRA基因的突变的病例，如果能排除平滑肌肿瘤、神经源性肿瘤等其他肿瘤， 可以做出GIST的诊断。发病至确诊时间：5 h～6年， 平均18个月。
1. 2 术前诊断 以便血为主要表现的患者术前均常规行胃结肠内镜检查。本组病例胃肠黏膜均呈贫血象。31例患者中21例行腹部CT扫描， 发现胃肠腔内软组织肿块影， 分叶状， 部分有钙化影， 9例术前腹腔超声发现“假肾征”均为小肠及结肠间质瘤。且瘤体直径在5 cm以上。体检触及腹部包块8例。
1. 3 手术方式及治疗 31例胃肠间质瘤均行手术。1例胃体部间质瘤因直径较小， 约2 cm， 胃镜联合腔镜行局部楔形切除术， 余均开腹手术。近端胃大部切除术5例， 远端胃大部切除术6例， 小肠肠段切除术10例， 结肠肠段切除术5例， 其中4例小肠间质瘤， 1例横结肠间质瘤因瘤体破裂致腹膜炎收住， 急诊探查手术， 术中见腹膜腔广泛转移， 仅行姑息性肠段切除吻合术。2例十二指肠降部间质瘤因侵及胰头， 行胰十二指肠切除术。2例直肠返折部间质瘤行Dixon手术。术后均口服甲磺酸伊马替尼， 400 mg/d， 1年以上。
2 结果
肿块直径2～12 cm， 平均6 cm， 腔内生长20例， 腔外生长11例， 术后免疫组化：CD117（+）（31/31）、CD34（+）（31/31）、desmin（+）（1/31）、S-100（+）（3/31）；镜下组织学形态， 梭形细胞型21例， 混合型10例， 31例患者中无围手术期死亡， 1年随访28例， 3年随访21例， 术后2年复发8例， 3年复发11例， 其中6例出现多发肝转移， 行肝动脉介入栓塞， 其余为腹腔多发转移， 随访复发患者中有3例二次开腹手术， 减瘤负荷， 1例3次减瘤手术。随访患者中术后常规口服甲磺酸伊马替尼， 400 mg/d， 其中4例1年后因不堪药物费用停药后复发， 2例并发肠梗阻并多脏器功能衰竭死亡， 2例再次口服伊马替尼， 肿瘤缩小。
3 讨论
3. 1 胃肠间质瘤是起源于消化道间叶组织中具有多向化潜能的原始间质干细胞的一类良恶性肿瘤。与消化道上皮性肿瘤相比， 所占比例很少， 约占消化道恶性肿瘤的2.2%， 每年发病率为2/10万[2]。本组31例患者临床表现中， 便血占16/31， 穿孔占5/31， 腹痛占8/31， 对反复便血的患者， 若常规胃结肠内窥镜无阳性发现， 应高度怀疑本病， 可进一步完善相关检查， 如CT、B超等， 必要时剖腹检查。近年来， 多篇文献提出超声及X线检查对胃肠道间质瘤的发现有一定作用[3， 4]。本组病例中， 21例患者术前腹部CT发现腹腔内软组织密度影， 分叶状， 有部分钙化影， 9例术前超声发现腹腔“假肾征”（9/31）。CT检查速度快， 密度分辨率高， 能直接显示肿瘤发生的部位， 生长方式， 瘤灶的大小、形态， 有无分叶， 密度， 均匀性， 强化程度， 边界， 轮廓， 胃肠道壁是否增厚， 增厚的程度， 临近结构有无侵犯以及周围腹膜， 淋巴结和其他器官转移， 是临床对肿瘤分级， 设计治疗计划和评估预后的主要方法， 对本病术前确诊有重要价值。值得一提的是， 由于胃肠道间质瘤为间叶组织肿瘤， 表现为黏膜下肿瘤， 因此胃肠内窥镜不作为本病主要诊断手段。超声内镜对于鉴别黏膜下肿瘤是首选方法[5]， 对于胃肠间质瘤的诊断有重要价值， 但由于该设备技术条件要求较高， 有县市级医院的应用亦受限。
3. 2 对于局部可切除的病灶， 目前外科手术仍是首选的治疗方法。为防止腹腔内种植播散和广泛转移， 需做到肿瘤的完整切除和切缘阴性， 条件允许可行脏器联合切除术。关于手术方式， 作者的体会是：对于胃间质瘤， 本组11例肿瘤直径>5 cm行近端或远端胃大部切除。直径<5 cm 的可试行楔形切除术。小肠GIST恶性程度相对较高， 本组完整切除率仅60%（6/10）， 如能切除尽量行肠段切除术， 切缘至少5 cm， 对于术中腹腔广泛转移的患者， 术者尽可能耐心一一摘除， 创面电凝， 以期最大程度减瘤负荷。对于复发或转移的GIST， 即使是姑息性切除也主张再次手术， 本组中4例再次手术（4/31）， 其中1例行3次手术， 术后口服磺酸伊马替尼， 亦可获得满意结果。关于腹腔镜治疗GIST， 目前仍存在争议， 季加孚[6]等认为：GIST不应选择腹腔镜手术， 原因在于发生肿瘤破裂和继发种植的风险高于开腹手术， 仅可在肿瘤位于腔内且较小（直径<2 cm）时使用。
3. 3 通过近10年的深入研究， 目前伊马替尼等靶向治疗药物被认为是GIST治疗中无可替代的重要组成部分。本组病随访患者21例中均常规口服该药。4例停药后复发， 复发后再次口服仍有效果， 瘤体3个月即明显缩小。在2009版NCCN有关GIST的指南中第一次明确建议对于肿瘤完全切除的术后高危复发， 肿瘤部分切除的患者均应给予伊马替尼辅助治疗， 初始治疗剂量推荐400 mg/d， 作者认为GIST术后应按2008版美国国立卫生署（NIH）的危险度分级进行严格风险评估[7]， 除极低、低风险外， 中高风险GIST患者术后常规口服甲磺酸伊马替尼400 mg/d， 至少3年。
参考文献
[1]CSCO胃肠间质瘤专家委员会.中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识（2011年版）.临床肿瘤学杂志， 2011，9（16）：836-844.
[2]席吕刚，蔡端.胃肠间质瘤35例诊治分析.中国实用外科杂志， 2005，25（3）：151-153.
[3]刘焱，李杰，朱秀峰， 等.胃肠间质瘤的超声表现.中国超声诊断杂志， 2003，4（8）：601-603.
[4]张晓鹏，孙应实. 胃肠道间质瘤的影像学评价.中国实用外科杂志， 2006，26（8）：574-577.
[5]孙思予.消化道粘膜下肿瘤的诊断.北京：人民卫生出版社， 2002：79-97.
[6]季加孚.小肠间质瘤的外科治疗.中国实用外科杂志， 2006， 26（8）：582-584.
[7]Joensuu H. Risk stratification of patients diagnosed with gastroin-testinal stromal tumor. Hom Pathol， 2008，39（10）：1411-1419.
[收稿日期：2014-07-28]