贲门癌术后早期肠内营养对肠黏膜屏障功能的影响
摘 要：了解贲门癌术后早期肠内营养（EN）与肠黏膜屏障功能的关系有着非常重要的临床意义。该文就肠黏膜屏障的生理组成与作用；引起肠黏膜损伤的原因与机制；肠内营养对肠黏膜屏障的维护；肠黏膜屏障功能评价指标等问题作一综述。
关键词：贲门癌；早期肠内营养；肠黏膜屏障功能；影响
贲门癌是常见的消化道恶性肿瘤，目前手术是贲门癌治疗的主要方法。随着对肠道黏膜屏障功能研究的进展，发现手术、长期全胃肠外营养（TPN）时肠黏膜屏障功能减弱，肠黏膜的通透性增大，导致细菌移位、内毒素血症等的发生。
1肠黏膜屏障的生理组成与作用
正常人体的肠黏膜屏障由肠黏膜上皮、肠道内正常菌群、肠道内分泌物和肠相关免疫细胞组成。正常肠屏障功能的维持依赖于由胃肠相关淋巴组织产生的特异性的分泌型免疫球蛋白S-IgA及相关的机械、化学屏障。维持正常的上皮细胞能防止经上皮的细菌移位，来有效地阻止致病微生物和毒素越过肠黏膜屏障侵入肠道以外的组织、器官，以保证机体处于健康状态。
2引起肠黏膜损伤的原因与机制
2.1长期进食少及围手术期禁食。贲门癌患者术前由于梗阻及疼痛等症状导致进食量明显减少，手术及围手术期处于禁食状态时，使肠道长期处于无负荷休眠状态，使黏膜更新和修复能力降低；同时，胃酸、胆汁分泌减少，肠液化学杀菌能力减弱，导致相关机械和化学屏障的影响。
2.2 缺血缺氧。小肠血管呈弓形的发夹状，绒毛顶部的氧分压大大低于动脉血中的氧分压，在缺血缺氧时更易引起损伤。此外，缺血缺氧还会导致肠黏膜上皮细胞无氧酵解增强，酸性代谢产物增多引起局部酸中毒。
2.3 缺血——再灌注。组织细胞缺血缺氧后，最基本的治疗方法是尽早恢复血供，改善缺血缺氧。但是，通过临床观察和动物实验发现，恢复血液再灌注后，原来缺血缺氧部位的细胞遭受的损伤不但不减轻反而逐渐加重，这种损伤称为缺血—再灌注损伤。
2.4 炎症介质。炎症介质的前身存在于血浆中或细胞内。在应激状态下，他们可以被激活并相互作用不断循环促进，引起一系列炎症病理变化的同时，也可引起肠黏膜屏障的损伤。
2.5 内毒素。内毒素是革兰阴性菌细胞壁外膜上的一种脂多糖(LPS)和微量蛋白质的复合物，LPS是它的主要抗原性及致病性部分。严重创伤、休克、机体免疫力下降等情况下，肠道内的致病菌，特别是革兰阴性菌就会大量生长、繁殖并释放大量的内毒素，不但可直接引起肠黏膜屏障损伤，也可引起肠源性内毒素移位。
2.6 肠道菌群失调。人体肠道中寄生着大量的益生菌，大多数是抗菌药物的敏感菌，在抗菌药物大量使用过程中常被杀灭，而使其他的耐药菌过度生长，引起肠道菌群失调。
3肠内营养对肠黏膜屏障的维护
近年来研究表明，肠内营养维护肠黏膜屏障的作用机制包括：①维持肠黏膜细胞的正常结构、细胞间连接和绒毛高度，保持肠黏膜的机械屏障；EN可提高肠上皮细胞的蛋白质合成，改善肠道的结构和功能；膳食中水溶性和非水溶性纤维对小肠和结肠的黏膜生长和细胞增殖均有刺激作用；②维持肠道固有菌比值的正常生长，保持肠黏膜的生物屏障；③有助于肠道细胞正常分泌S-IgA，保持肠黏膜的免疫屏障；④刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持黏膜的化学屏障，另外，EN有助于保证肠道血供、增加门静脉及肠黏膜下血流量，减少肠黏膜耗氧量及再灌注损伤，减少和阻断内脏源性炎性递质的产生，从而有效地改善内脏功能。
4肠黏膜屏障功能评价指标
4.1 肠黏膜组织学评价。肠黏膜组织形态学观察是肠屏障功能评价最常用和最直接的依据。用光学和电子显微镜观察肠黏膜的改变是最常用的方法，能够以半定量方式获得肠黏膜的损伤程度，较准确地分析肠黏膜上皮形态结构的变化情况。
4.2 二胺氧化酶(DAO)。DAO是人类和所有哺乳动物肠黏膜绒毛细胞胞浆中具有高度活性的细胞内酶，以空肠和回肠活性最高。当肠黏膜上皮细胞受到损伤后，胞内释放DAO增加，进入肠细胞间隙、淋巴管和血流，使血浆DAO升高。
4.3 D-乳酸检测。D-乳酸是细菌发酵的代谢产物，人体代谢不会产生D-乳酸，因此血中的D-乳酸基本上来源于肠道。肠屏障损伤导致肠黏膜通透性增加，致使大量D-乳酸通过受损黏膜进入血液循环，故血中D-乳酸水平可较好地反映肠黏膜损害程度和通透性的变化。
4.4 细菌移位检测。肠内正常菌群对外袭菌的抵抗力及菌群的聚集构成了肠道的生物屏障，当出现黏膜缺氧、酸中毒或有炎性介质及内毒素等存在的情况下，可能出现细菌移位。细菌移位检测方法：①组织细菌培养对肠系膜淋巴结进行细菌培养最为常用，除了检测肠系膜淋巴结之外，还可以检测远端器官，但多用于动物实验，用于临床有一定的难度。②细菌16S rRNA基因的检测16S rRNA基因为所有细菌所共有，此基因编码rRNA，近年来，通过对16S rRNA基因保守区引物进行聚合酶链反应(PCR)扩增可早期、快速判断细菌的存在与否，因此在临床细菌感染的检验，特别是肠道细菌中有较高的应用价值。
4.5 内毒素的测定。内毒素是革兰阴性菌的代谢产物，除有强烈的致热作用外，在机体内还可引起骨髓坏死及补体系统和凝同系统的激活等反应。内毒素血症是由于血中细菌或病灶释放出大量内毒素至血液，或输入大量内毒素污染的液体而引起，它对脓毒症、多器官功能障碍综合症的发生、发展具有促进作用。
4.6 尿L/M比值（LMR)。肠黏膜通透性改变可准确反映肠黏膜损害检测L/M可反映肠黏膜通透性，可作为监测肠黏膜屏障功能的有效指标。其原理为：乳果糖和甘露醇在肠道内的吸收途径不同，乳果糖相对分子质量为342，它主要通过小肠黏膜上皮细胞的紧密连接面吸收，而甘露醇的相对分子质量为182，要通过小肠上皮细胞膜上的水溶性微孔面吸收，二者在小肠内不代谢，故从小肠被吸收到血液中，然后由尿中排出，因此，在肠道黏膜通透性增高的时候尿LMR升高。
5问题与展望
目前我们已明确肠黏膜屏障功能障碍，肠内细菌及内毒素移位是导致贲门癌术后全身炎症反应综合症甚至多脏器功能不全的重要原因，在预防方面，除了应用有效的抗生素外，EN地位愈加明显。营养支持并不单纯地提供营养，更重要的是使细胞获得所需的营养底物进行正常或近似正常的代谢，以维持其基本功能，从而保持或改善组织、器官的功能及结构，改善包括免疫功能在内的各种生理功能。EN有利于保持肠黏膜结构与功能的完整，能够改善肠黏膜的通透性、保护肠黏膜的屏障功能，减少手术并发症的发生，值得临床推广应用。EN制剂的种类对小肠功能的改善作用也不相同，因此如何使用EN，何时应用EN，EN的配方及输注途径，均有待进一步研究及完善。
参考文献：
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