空气灌肠整复小儿肠套叠75例临床体会
【摘要】 目的探讨及分析X线透视下空气灌肠整复小儿肠套叠的影响因素及空气灌肠复位术的可靠性及有效性,总结经验,提高整复成功率。方法通过回顾性分析2004年8月至2009年10月75例肠套叠患儿的病因、病理改变、发病时间、临床表现及电透下诊治过程及成功率,对空气灌肠整复术中的影响因素做出总结。结果电透下空气灌肠整复术成功74例,失败1例,无并发症及复套现象。结论综合分析影响空气灌肠整复肠套叠的各种因素,掌握好空气灌肠整复术的适应证和禁忌证,避免并发症,提高小儿肠套叠的成功率。
【关键词】 肠套叠空气灌肠辅助检查婴幼儿
【中图分类号】 R726【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2011)06(c)-0081-02
肠套叠是引起婴儿急性肠梗阻的常见原因,主要指某段肠管套入相连的肠管内,以2岁以内较常见,其发生病因尚不明确,与肠管功能失调(蠕动紊乱),肠管病理因素(肠息肉、肿瘤),肠管解剖位置易改变(回肠、盲肠活动度大)等有关,最主要是通过腹部X线,B超,空气灌肠等明确诊治。2004年8月至2009年10月共收治75例小儿肠套叠,采用电脑遥控灌肠整复仪在腹部X线透视、摄片等方法下进行空气灌肠整复,现总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组共75例,男43例,女32例,男女比为1.34∶1,年龄2个月～6岁,平均年龄1岁1个月,其中2岁以内的69例;病程1～24h的70例,24～48h的3例,48h以上的2例,其中1例手术治疗。主要症状为阵发性哭闹(腹痛)(70例,占93.33%),呕吐(62例,占82.67%),腹部包块(53例,占70.67%),血便(44例,占58.67%),就诊于医院,经腹部X线摄片,B超及空气灌肠诊断性透视予以证实婴幼儿肠套叠。
1.2方法
全组病例首先对小儿进行腹部X线透视,以除外膈下游离气体,对有肠梗阻或疑似病例,可视情况先给予患儿注射镇静及解痉药物,待患儿安静后,在500mAX线电视屏监视下,患儿家属帮助下使患儿采用仰卧位,双侧髋关节外展,使用JS-628E电脑遥控灌肠整复仪进行空气灌肠的诊断和复位。具体方法为:调定整复仪保险压力为13kpa,工作压力为8kpa～13kpa,最高不超过16kpa。先检查Foley氏导尿管及整复仪充气管道有无漏气,肛周按摩后将Foley氏导尿管涂上石蜡油置于肛门内8～12cm,向气囊内充气10～20ml,向外略牵引,堵住肛门,气压先调整到8kpa,在电透监控下进行通气,向肠管内注入气体,对是否有肠套,肠套的位置,套头的大小及肠套的类型等在透视荧光屏下进行判断,当见到杯口状影或软组织块影可摄片。确诊后,可渐进调高压力至11kpa,进行充气加压,同时在套头部位逆套头方向沿腹壁手法轻推整复,若不能整复,排气后提高整复仪通气压力再次进行通气,并进行适当手法复位(手法相同),通气压力不超过13kpa。若在电透下发现套头缩小,套鞘缩短,则保持或适当提高通气压力,直至肠套复位成功,并摄片确诊。若在最高压力下辅以手法按压后,杯状影或软组织块影无变化,则应考虑手术治疗。
2结果
本文75例小儿肠套叠,其中结肠型12例(16%),回结肠型40例(53.33%),回盲型23例(30.67%),空气灌肠整复术成功74例,1例复位失败者转手术治疗。可以看出肠套叠整复成功率主要与病程的时程及肠套叠程度有关,同时与患儿全身情况,有无原发病灶及肠管结构变异也有关系。其中,3min内,气压在8～11kpa之间整复60例,同时予以手法按压可缩短空气灌肠复位时间,减轻患儿的痛苦,提高整复率。整复成功后,患儿口服活性炭及双歧杆菌四联活菌片,禁食6h利于肠管功能恢复。
3讨论
小儿肠套叠分为原发性和继发性,本组数据中的例数均是原发性的,其诊断并不困难,以2岁以内的婴幼儿发病最高,治疗方法分为非手术和手术治疗。采用非手术治疗主要是灌肠复位,灌入结肠增压的物质可以是气体(空气或氧气)或液体(盐水或钡浆),将套入部在压力下被推回原位[1]。我国目前非手术治疗肠套叠已较为完善,近年来随着专业性空气灌肠整复仪不断更新换代,使肠管压力越来越容易调控,有效地预防肠穿孔或肠破裂等严重并发症发生,减轻患儿痛苦,利于患儿整复术后肠功能及时恢复,对诊断与治疗有着十分重要的意义。
3.1小儿肠套叠原因、病理改变及发病时间
急性原发性肠套叠病因尚不明确,肠套叠机制一般认为是给婴幼儿进辅食不当(多有过度进食史),肠蠕动节律紊乱,肠环肌持续性局部痉挛,剧烈的肠蠕动将痉挛段推入肠腔内形成,同时也可以与腺病毒感染、先天性肠系膜过长等因素有关。肠套叠主要形成套入部及鞘部,分成三层重叠,由于套叠发生后,套入部肠系膜血管由于鞘套和颈部痉挛而至血液循环障碍,从而引起肠缺血坏死、破裂。从本组75例来看,空气灌肠整复肠套叠时,病程一般不超过24h,全身情况良好的患儿可放宽至36～48h,一般病程超过48h以上患儿慎用空气灌肠整复术,72h以上禁用,应积极做好纠正水电解质酸碱平衡紊乱等术前准备,以防止复位失败或穿孔时,立刻剖腹探查。我们不难看出,随着病程的延长,其肠套叠的复位成功率逐渐递减,故患儿早期发现、早期治疗是肠套叠整复术成功的关键因素之一,空气灌肠整复成功率越高、整复时间越短,整复后患儿恢复越快,复套的机率越小。
3.2小儿肠套叠的临床诊断
大部分患儿以阵发性哭闹(腹痛)为主要症状,可出现频繁呕吐,哭闹间期患儿可出现发热、精神萎靡、嗜睡、反应差,也有的患儿出现面色苍白、出冷汗、倦怠乏力等症状。而血便、腹部包块并不一定同时具备,尤其在发病4～6h内的患儿,往往哭闹引起腹肌紧张或者肠管胀气,腹部包块不易触及,患儿大便未解,易被误诊为肠功能紊乱、肠炎等。因此,临床上难以诊断的患儿需要行X线和B超辅助检查,X线表现主要为软组织块影、杯口状影及低位肠梗阻的表现;超声表现为特征性的同心圆征、套筒征或假肾征,同心圆征中心圆的边缘轮廓常不规则,是由于套入部肠管形成反折的浆膜与内层黏膜相互挤压重叠所致[2]。而这些诊断都有一定的局限性,为排除肠套叠必要时还可行诊断性空气灌肠,通过电视屏幕看到空气在结肠进入回肠时不能成角,空气成角处不在右下腹,空气成角处出现明显的切迹或气流不畅等情况,这些都可作为小儿肠套叠的诊断依据[3]。
3.3肠套叠空气灌肠的适应证和禁忌证
一般认为,对于发病时间不超过48h(一般24h以内),全身情况良好,无腹膜炎体征或肠坏死,无明显腹胀、发热、脱水、酸中毒及休克者可作为空气灌肠的适应证,而发病时间超过48h,便血量大且时间早,腹胀明显,肿块又硬又大,出现腹膜炎、休克,有心肺严重疾病或不能排除其他腹部疾病则应积极完善术前准备[1],立即手术治疗。但也有一些患儿病程时间超过48h,但生命体征平稳,在做好术前准备的前提下,用电脑遥控灌肠整复仪进行空气灌肠诊断和复位,压力从低压开始,渐进提高,复位过程中注意患儿生命体征变化及肠壁的蠕动情况,不可反复多次,如果有肠管松动迹象,则需小心手法复位同时提高通气压力,不能用力过猛或过快通气,防止肠管破裂,若无法复位,则应考虑肠管坏死或粘连,选择手术治疗。
3.4肠套叠空气灌肠整复过程中的问题
(1)在小儿肠套叠行空气灌肠整复前,是否应该应用解痉镇静药物,目前任无明显定论,本人倾向于不用药物,以免掩盖患儿体征,不利于医生及时掌握病情变化,除非难以配合的患儿才使用,本组例数中只有2例使用10％水合氯醛灌肠。
(2)同时先向患儿家属交待病情及整复术风险,防止家属情绪激动,不配合治疗。
(3)患儿采取仰卧位,固定关节部位,以避免用力过猛使关节脱臼,同时使患儿头偏向一侧,避免误吸引起窒息。
(4)在整复过程中,应根据患儿年龄及病程长短来选择通气的保险压力,一般不超过13kpa,年龄超过2岁可将压力提高到16kpa,但不能超过此最大值。注气中要注意患儿的生命体征变化和肠套阴影的变化,在大多数病例中可见结肠软组织块影像盲肠区移动,气体经结肠进入回肠,块影在右下腹髂窝处消失,小肠内充满气体显影,表示肠套恢复。若肠套无退缩或只退缩一部分,可缓慢增加压力,但充气时间一般为2～4min,若仍无法退缩,则说明肠套很紧,应停止冲气并充分放气,排空气体后休息数分钟以减轻肠管水肿,避免肠管破裂或影响患儿循环及呼吸系统。
(5)再次通气,仍不能脱套可予以手法按摩,主要方法为用手指先轻柔套头部,多次反复,逐渐加压,沿腹壁将套头部向近段推移,配合肠管内压力,减轻结肠套入部的弯曲角度,增加肠系膜对套头的吸引力。临床常见套叠头部受阻于回盲部,一方面要向近端推动套头部以增加脱套力,另一方面压迫套鞘外面肠系膜,使其牵拉套入部向外脱套[4]。
(6)反复进行3～4次充气、放气及手法整复,仍无法使肠套恢复,先拔出Foley氏导尿管,使套叠远端肠管保持一定压力,有继续复位作用。若患儿生命体征不平稳,又不允许长时间整复,或是复位过程中出现气腹,应立即手术,术式选择正中的剖腹探查切口,术中根据腹腔的污染情况和肠管坏死的情况决定术式,本组中唯一1例手术的患儿术中见回盲套,套鞘和套头粘连水肿,无肠管坏死。
3.5肠套叠复位术后分析
小儿肠套叠复位术后的恢复主要取决于肠套叠的时间、肠套叠的类型、患儿的全身情况以及术后的合理用药,要注意患儿有无水电解质紊乱、发热、腹泻、血便等并发症,可行血常规、大便常规、电解质、B超及X线检查。B超无辐射,检出率高,可作为整复前后的常规检查,避免漏诊误诊。考虑肠套叠复位术后有再套可能,因此术后患儿的恢复也不容大意,必须控制饮食,完善检查,当上述检查正常后才能出院,本组75例中无并发症及复套现象。总之,空气灌肠整复小儿肠套叠成功率高,并发症少,且操作简单,安全可靠,可以作为小儿肠套叠的诊断及治疗的金标准。
参考文献
[1]吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2005:1388～1390.
[2]戚庭月,孙红光,张文.超声诊断小儿肠套叠与透视下空气灌肠的随诊分析[J].中国现代影像学杂志,2006,3(4):309～311.
[3]王茂盛,谢克飞.小儿肠套叠空气灌肠复位52例临床分析[J].中国煤炭工业医学杂志,2008,11(7):1044～1045.
[4]黄聪雯,唐辉,郑兆华.小儿肠套叠空气灌肠X线诊断与复位50例分析[J].实用医技杂志,2005,12(11):3028～3030.
【收稿日期】 2011-05-05