肠造口并发症防治进展
【关键词】 肠造口；并发症；防治措施
肠造口是治疗肠道肿瘤、外伤、炎性病变以及肛肠先天畸形等常见的外科治疗手段，该手术将肠道直接引出腹壁实现暂时或永久的粪便转流，以替代肛门排泄粪便的功能，是挽救患者生命，治愈疾病和改善生活质量的重要手段。我国估计每年新增加永久性肠造口患者约10万人,累积肠造口患者约100万人。由于肠造口改变了粪便排出途径，给患者造成一定的生理和心理创伤，而术后并发症的发生更是给患者的生活质量带来严重影响，甚至危及生命。现就肠造口位置的选择，常见并发症的分类及防治措施综述如下。
1 肠造口并发症的分类
按照并发症与造口肠管的关系将其分为如下两类。
1.1 造口肠管相关性并发症 ①造口出血。②造口缺血坏死。③造口脱垂。④造口回缩。⑤造口狭窄等。
1.2 造口肠管周围组织并发症 ①造口周围皮炎。②造口感染。③造口旁疝等
2 造口位置的选择
造口位置的选择具有极其重要意义，因为造口位置与造口并发症的发生密切相关，如造口脱垂、造口旁疝等，同时造口位置不当将给术后护理带来极大困难。
造口位置的选择一般由专职造口治疗师、手术医师和有经验的护士执行，同时尊重患者及其家属要求共同选择造口位置，目的是使肠造口功能良好，护理方便。一般遵循以下三个原则：①患者取不同体位时都能看清楚造口，以便于患者自行护理和更换造口器材。②造口周围要有足够的平整皮肤，一般要求范围是5 cm，避开疤痕、皮肤凹陷、皱褶、腰带处以及骨骼突起处，以便于造口用品使用，防止粪水渗漏。③位置隐蔽，造口术后不能影响患者穿戴衣服［1］。
常见的造口部位：①腹直肌处：脐孔与髂前上棘连线的中内1/3经腹直肌处，优点是能预防造口旁疝的形成。一般乙状结肠造口宜选择左下腹，回肠造口及尿路造口宜选择右下腹。②脐上：适于长期坐姿工作和坐轮椅者。横结肠造口宜选择左上腹，脐上2~3横指与正中线旁2~3横指交点处(横结肠体表投影处)。中线造口，两侧有坚强的白线保护，手术简单，结肠旁沟也无需处理，并且可预防一些造口并发症的形成，如造口旁疝、造口脱垂等。③脐下正中位，选择脐下脂肪突起最高处，便于患者术后自行护理。中年妇女常有下腹趋中线脂肪堆积，造口位置宜偏外侧，这样即可防止隆起局部受力磨损造口，又不会因佩戴造口袋而影响躯体曲线美。
3 肠造口并发症的防治措施
3.1 造口肠管相关性并发症
3.1.1 造口出血 造口出血常发生在术后72 h内，多是由于造口皮肤黏膜连接处系膜血管及腹壁造口处止血不彻底，尤其是缝合小动脉结扎线脱落或未结扎，术后局部出血或形成血肿。
发现造口出血应立即查找出血原因，如为小动脉出血，则缝扎一针即可，伴有血肿形成者需及时清除血肿。如为黏膜损伤出血,可用生理盐水浸湿纱布压迫止血或用凡士林纱布保护。然后密切观察出血情况是否纠正，如出血不止，应及时拆除造口皮肤黏膜1~2针，寻找出血点、结扎止血。造口袋开口要大于造口周围2~3 mm，避免开口过小压迫造口黏膜，引起黏膜缺血、糜烂出血或机械性损伤。
3.1.2 造口缺血坏死 这是一种严重的早期并发症，多发生在术后24~72 h，并且以单腔造口多见，表现为肠管黏膜颜色变黑，失去光泽。主要原因是血液供应不足，如过分修剪肠脂垂损伤肠边缘动脉；拉出肠管时张力过大，肠系膜过紧、扭转或受压等。由于造口肠管黏膜外观局部或完全变紫，应与长期服用泻剂引起的结肠黏膜色素沉着相鉴别。
造口时应注意：①造口肠管供应动脉必须有博动，以保证肠端的血供，这是防止造口缺血坏死的关键。②拉出腹壁隧道的肠管必须无张力，肠系膜必须无扭转、压迫。③襻式造口支撑棒或玻璃管应在近肠管的血管襻下方通过。④应缝闭结肠造口与左结肠旁沟之间的间隙，以防小肠疝入发生扭转或梗阻，造成肠系膜过紧或受压。⑤缝合腹直肌鞘膜层时避免与肠壁作全层缝合，避免缝扎系膜血管［2］。
术后24~48 h内需严密观察造口血供，造口黏膜呈轻微灰黑色，失去光泽，这是缺血坏死的现象。选择一件式透明造口袋，便于术后观察。正确判断坏死深度和范围特别重要，对于坏死范围不超过周径1/4，且深度不足2 cm者，可行非手术治疗，局部应用溃疡粉，待境界清楚后再切除坏死组织。同时解除所有加重造口缺血的因素，如避免腹带压迫造口，将围绕造口的凡士林纱布拆除。用呋喃西林溶液或生理盐水清洗造口。生物频谱仪局部照射，2次/d，30 min/次，照射后用呋喃西林溶液或康复新溶液持续湿敷。如发现坏死深度达筋膜层甚至超过腹膜，应立即急诊手术，经腹切除坏死肠管，重建造口，以免造成严重腹膜炎。
也有人把造口缺血坏死分为三度，并根据坏死分度决定治疗方法。轻度：造口黏膜边缘暗红色或微黑色，但范围不超过造口黏膜外1/3；中度：造口黏膜中外2/3呈紫黑色，但是造口中央黏膜仍呈淡红色或红色，用力摩擦可见黏膜出血；重度：造口黏膜全部呈漆黑色。其中轻中度可行保守治疗，重度宜行急诊手术，切除坏死肠段，重作肠造口。
3.1.3 造口狭窄 造口狭窄为一种常见的晚期并发症，几乎都见于端式造口，原因是造口周围疤痕组织形成或腹壁隧道过窄所致。如浆膜暴露和皮肤黏膜分离皮下组织暴露，炎性刺激导致浆膜及皮下组织肉芽组织增生，疤痕形成致环形狭窄。皮肤切口过小也是造成狭窄的重要原因。
术中应注意切开皮肤及前鞘不宜过小，一般单腔造口的腹壁隧道孔应容两指，双腔造口则要容三指，过大过小都容易发生并发症。肥胖者需要切除较多的皮下脂肪组织，才能将肥厚的肠管拖出造口。皮肤切口也应容两指，过大会使皮肤切缘与造口肠管缝合张力过大，容易发生皮肤黏膜分离，导致造口感染、狭窄。尽量一期缝合造口皮肤黏膜，可预防浆膜炎及皮下组织瘢痕挛缩，对防止造口狭窄有重要意义。
为预防造口狭窄，应早期定期扩张造口。具体方法是术后1周开始用手指扩张造口，1~2次/d，指套涂石蜡油，能将食指第二节插入即可，每次5~10 min，持续3个月，动作应轻柔以免损伤肠管。如狭窄已形成，对于轻度狭窄能容小指通过者，可用上述方法扩张，待瘢痕软化后狭窄可消除［3］。重度狭窄或扩张治疗无效者可行手术治疗，包括狭窄环放射状切开，或沿肠管环形切除瘢痕组织，适当切除皮肤、皮下组织和部分筋膜，或重建造口。但对肿瘤复发、管状狭窄、以及Crohn病引起者需剖腹手术重新造口。
3.1.4 造口回缩或内陷 造口回缩也是一个比较严重的并发症，主要原因是造口肠管过短、张力过高，或肠管与腹壁缝合不牢固所致。另外，造口腹壁孔过大，明显粗于肠管，缝合针距过大，襻式造口支撑物撤出过早亦可引起造口回缩。
术中合理操作可减少或避免造口回缩的发生：①从腹壁孔拉出的肠管必须无张力，这对于防止造口回缩尤为重要。②造口肠管提出腹壁的长度不应<4 cm，外翻缝合后要高出周围皮肤表面约1~2 cm。③采用腹膜外隧道肠造口，这样即可以防止造口回缩或脱垂，也可以消除结肠旁沟，防止内疝。④襻式造口支撑的塑料棒或玻璃管去除的时间至少要在两周后，若患者全身情况极差伴有低蛋白血症者，则应延长时间。
如果造口肠管过短,“端襻”造口是可供使用的一种造口方法。因为张力大多来自系膜血管的束缚，在肠断端系膜侧最为明显。该术式将肠断端缝闭，然后在紧贴闭合端的对系膜缘切开作造口，有利于减轻肠管张力［4］。
造口回缩程度小，造口边缘黏膜尚可见者，可保守治疗，加强创面处理。如回缩过大，造口边缘黏膜已不能见到，或已回缩至腹腔内者,尤其早期回缩，可造成严重腹内感染或弥散性腹膜炎，应二次手术重建造口［5］。
3.1.5 造口膨出或脱垂 造口膨出多发生在术后2~7月，由于脱垂肠段明显影响造口袋的戴用，给患者生活护理带来极大不便。
主要原因系造口固定不可靠和腹内压持续偏高，预防措施包括：①术中游离肠管不可过长，并将腹内段肠管与侧腹膜间断缝合8~10针。②采用腹膜外隧道造口法。③腹壁各层要严密缝合，腹膜、腱膜、皮下与肠壁浆肌层缝合。④腹壁隧道孔不可过大，一般单腔造口的腹壁孔应容两指，双腔造口则要容三指。⑤避免便秘及其他使腹压增高的因素，如防治咳嗽、排尿困难，减少患儿哭闹等，给予腹带加压包扎。
轻度膨出或脱垂者不影响造口袋的戴用，可用弹性腹带对肠造口稍加压。重者表现为外突性肠套叠，发生后应手法复位，局部注射硬化剂，或手术固定，切除多余肠段，重建皮肤黏膜的连接，或重建肠造口［6］。
3.2 造口肠管周围组织并发症
3.2.1 造口周围皮炎 造口周围肤炎是肠造口最多见的并发症，一般多发生在术后1~2周。主要是由于排泄物的腐蚀作用；过敏性皮炎，造口袋底板的化学成分引起；损伤性皮炎，更换造口袋及频繁擦拭造口周围皮肤引起的皮肤损伤［8］。
注意手术技巧和加强造口周围皮肤护理，对此并发症的防治有重要意义。造口技巧：腹膜内侧的一段造口肠袢平面低于造口平面，使肠内容物通过肠蠕动间隙性外排，而不是通过重力及高位因素持续不断的流出。造口肠管外翻缝合后使造口高出皮肤表面1~2 cm，这样安装造口袋后粪便可以直接流入袋内。
造口护理：术后2~3 d开放造口，此时粪便稀薄，对腹壁皮肤刺激大，尤其是回肠造口者排泄物量大，易浸透造口袋底板，皮肤易出现过敏、刺激性皮炎。先用生理盐水棉球清洁造口周围皮肤，再涂以氧化锌软膏保护。一件套造口袋更换较勤，易引起损伤性皮炎，二件套造口袋易清洗及使用时间较长。尽可能选择底盘顺应性好、直径匹配的造口袋。对于皮肤炎性破溃、渗出，应用生理盐水清洗、擦干，将溃疡粉洒于表面，然后用皮肤保护膜。排便过稀者可适量给予止泻药。
结肠造口灌洗：定时的结肠造口灌洗可以训练肠道规律的蠕动，达到同正常人一样定时排便的效果，能减少排便次数，有效地防治皮肤糜烂。一般术后第5~7天即可开始，每天早上或晚上定时灌洗，每次500 ml温开水连续灌注2次。通常需要较长的训练时间，大多数人在1~3个月后可达到规律排便。本方法能减少肠道积气，消除或减轻异味，降低造口周围皮炎的发生率［9］。
结肠造口栓：整个栓子类似蘑菇状，包括两部分，一是粘附于造口周围皮肤上的基板，用此保护皮肤，并提供栓子的附着处。另一部分是栓子，栓子由聚丙胺醋泡沫制成，压缩成一个溶水性薄膜。局部清洗干净后，基板黏贴于造口周围皮肤，栓子插入造口内，薄膜很快溶解，泡沫膨胀，封闭肠腔，发挥造口节制功能，且栓子上附有碳素过滤器，气体可排除且无异味。
3.2.2 造口感染 肠造口感染可发生在皮下或较深的腹壁层内，脓肿形成后部分自行溃破，愈合后瘢痕形成，导致造口狭窄，甚至演变为瘘管长期不愈。
术中或术后污染是造口感染的主要原因，预防重点在于充分肠道准备，加强无菌观念，减少组织损伤。固定肠管的缝线不应穿入肠腔内，否则将发生肠漏，继发造口感染。造口时不能过多切除皮下脂防，手术结束时造口内填塞油纱一块，使造口肠管周壁扩开与皮下组织充分接触，消灭死腔，避免造口周围积液和脓肿形成［7］。糖尿病患者易并发造口感染，注意血糖调控十分重要。
肠造口是污染性手术，围手术期应使用抗生素。至于是否一期开放，则视肠道准备情况而定。择期手术者肠道干净，可以在术中一期开放。若为急诊手术，肠道欠干净，则在术后两天开放。造口周围用碘纺纱布条围绕，这样可以有效防止造口感染，又可以防止造口边缘出血。
感染早期要清洗和湿敷造口，及时更换造口袋，加强抗炎治疗。脓肿形成则需及时切开引流，剔除线头。导致造口狭窄者，按照造口狭窄处理，若瘘管形成则需行瘘管切除术或重建造口。
3.2.3 造口周围疝 造口周围疝即造口旁疝，是常见的晚期并发症，其中结肠造口比回肠造口更易发生这一并发症。
预防造口旁疝的发生有赖于造口肠管与腹壁的严密缝合，尤其是与腹膜的缝合，两针之间不能容一指尖。经腹直肌造口钝性分离肌束，也有助于降低造口旁疝的发生率。筋膜一般沿着肌肉纹理的方向作“一”字形切开，不作“十”字形切开或圆形切除一块，后者易损伤腹壁神经血管，导致造口旁疝。积极防治慢性咳嗽、呼吸道感染、便秘等导致腹内压增高因素。采用腹膜外隧道肠造口，相对固定了结肠，有利于防止造口回缩、脱垂、造口旁疝。
症状轻微或不能耐受手术者可通过带腹带或适宜的造口袋治疗，疝过大或有嵌顿绞窄时应手术治疗。手术方式包括开放式和腹腔镜式修补术，或据手术部位不同，分为疝原位修补术和造口移位。利用自身组织直接缝合修补，由于存在局部张力，复发率高达76%以上［10］。应用人工修补材料的无张力修补术简单、有效。补片可置于皮下与肌鞘前或肌肉与腹膜之间，补片边缘需超过疝环至少3厘米，但前者复发率较高，可达10~30%。造口移位主要用于疝修补失败需二次修补者。术前应常规做CT检查，明确疝环缺损的大小、分型［11］。同时，术前要进行严格的肠道准备，术中充分游离回纳疝内容物，暴露疝环及其周围组织。
总之，肠造口术后容易出现各种并发症，给患者的生活质量带来严重影响，甚至危及生命。充分的术前肠道准备，合理的造口位置、手术水平的提高以及术后精心护理，对防治并发症的发生具有重要意义。
参 考 文 献
［1］ 张连阳.重视肠造口手术.消化外科,2006,5(5):383,384.
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