小肠梗阻的MSCT诊断
[摘要] 目的 探讨小肠梗阻的CT诊断特点。方法 收集2011年2月～2012年10月小肠梗阻病例45例， ，均行64层螺旋CT扫描，仅做平扫者12例，平扫加增强者33例，必要时采用MPR、CPR、VRT及MIP等后处理方法进行图像重建，回顾性分析45例经手术或临床证实的小肠梗阻的CT和临床资料。结果 在45例病例中，CT检查敏感性为100%，定位诊断准确率为91.1%，病因诊断正确率为86.7%，均有肠管呈节段或普遍性扩张积液、积气的表现，因梗阻原因不同而CT表现有所不同。 结论 CT是诊断肠梗阻的有效方法，对小肠梗阻CT征象的较好理解将有助于提高诊断准确性并帮助临床及时制定治疗方案。
[关键词] 小肠梗阻；X线计算机；体层摄影术
[中图分类号] R816.5；R574 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）36-0107-02
小肠梗阻（small bowel obstruction，SBO）指小肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道的综合征，是常见的急腹症之一。小肠梗阻不仅会引起肠管解剖和功能上的改变，还可导致全身性生理紊乱，且临床表现复杂[1]。对小肠梗阻提供有效治疗主要取决于快速和准确的诊断，以往对于肠梗阻的检查主要依靠X线腹平片[2]，但随着急诊CT的广泛开展，现已成为明确肠梗阻位置以及病因诊断的主要检查手段[3]。本文回顾性分析经手术或临床证实的小肠梗阻病例45例，以探讨小肠梗阻的CT特征。
1 资料与方法
1.1一般资料
收集本院2011年2月～2012年10月经手术或临床证实的小肠梗阻病例45例，其中男 26例，女19例，年龄31～77岁。临床症状主要包括腹痛、腹胀、呕吐及停止排气排便等，其中既往有手术史7例，外伤史1例。
1.2检查方法
使用GE Lightspeed 64层螺旋CT机，取仰卧位，一次屏气下从膈面扫描至耻骨联合水平，螺距0.984，重建层厚5 mm。工作站为ADW4.3，必要时采用MPR、CPR、VRT和MIP等方法进行图像重建。其中仅做平扫者12例，平扫加增强者33例，因临床行禁食、胃肠减压，或以急诊进行检查，故扫描前未予口服对比剂，小肠内容物可作为天然对比剂。
1.3 CT诊断标准
根据文献[1，3-5]，拟定以下诊断标准：①有无梗阻：小肠管径>3 cm，看到扩张肠管与塌陷或正常管径的肠管间的“移行带”，同时具有相应临床症状；②梗阻部位：升降结肠管径均正常或萎陷时可判定为小肠梗阻，从远端肠管逆向追踪，发现扩张的肠管即可确定为梗阻部位，或从近端扩张的肠管追踪，发现肠管缩窄时可定位，并通过比较扩张肠管与非扩张肠管的分布及多少来判断梗阻平面的高低；③病因诊断：“移行带”发现病变并能初步判断为肿瘤、肠套叠、肠扭转或疝等，若未发现明确病变，则根据其他征象判断梗阻原因。
2 结果
2.1有无梗阻
45例SBO病例中，CT检查敏感性为100%。均有肠管扩张积液、积气等肠梗阻征象，扩张小肠＞3 cm，其中37例能良好显示移行带。
2.2梗阻定位
45例均为小肠梗阻，升降结肠管径正常或萎陷，其中高位梗阻14例，低位梗阻31例，与手术或临床证实的高位梗阻18例，低位梗阻27例相比，定位诊断的准确率达91.1%。
2.3梗阻病因
手术或临床证实粘连性肠梗阻17例，肿瘤性肠梗阻9例，肠套叠致肠梗阻4例（包括肿瘤致肠套叠2例），肠扭转4例，血运性肠梗阻3例，腹内外疝4例，外伤后肠梗阻2例，肠外肿瘤压迫致肠梗阻2例，胆石性肠梗阻1例，腹茧症1例。误诊6例，其中4例粘连性小肠梗阻分别诊断为肿瘤性肠梗阻及腹茧症所致肠梗阻，1例内疝诊断为肠系膜扭转，1例回盲部腺瘤伴肠套叠仅诊断为肠套叠，病因诊断正确率为86.7%。
3 讨论
小肠梗阻是常见的急腹症，病因众多且复杂，临床治疗方案亦千差万别，及时正确的诊断对治疗方案的选择具有重要价值。
3.1有无梗阻及定位诊断
近端小肠扩张>3cm，而远端肠管萎陷。梗阻的位置即扩张与萎陷肠管之间的“移行带”处，这个移行带可以是突然截断的，也可以是渐进的，这与病因有关，SBO通常会使小肠各节段的基本形态位置发生改变，当定位困难时，可借助重建技术帮助诊断。
3.2 病情诊断
完全性肠梗阻时梗阻近端肠管显著扩张，远端肠管极度萎陷；部分性肠梗阻时，梗阻远端仍可见一定量的气体和液体。绞窄性肠梗阻较为严重和危急，其CT表现除肠管扩张积液等肠梗阻征象外，还有肠管血供障碍的表现：①肠壁增厚：血供障碍时，由肠壁的水肿、出血、感染所致；②靶征：肠壁缺血水肿以黏膜下层为主，显示为低密度，横断位呈靶环状改变（封三图3）；③肠壁积气：肠壁缺血坏死时，肠腔内气体进入肠壁肌层或浆膜下；④强化异常：增强扫描肠壁无强化或强化不明显；⑤肠系膜血管水肿：肠系膜血管增粗、边缘毛糙，呈扇形分布，即缆绳征（封三图4）；⑥肠系膜积液：梗阻肠袢周围肠系膜密度增高，边缘模糊；⑦漩涡征和鸟嘴征：一般认为该两征象为扭转性肠梗阻的特异性征象，当输入和输出肠袢在梗阻点扭转，这些肠袢和肠系膜扭转呈漩涡状，即漩涡征，扭转扩张的肠袢表现为C形或U形，肠系膜可见三角形的密度增高影或扩张的肠袢在梗阻部位逐渐变尖、集中，即鸟嘴征[6]（封三图5）。
3.3病因诊断
导致肠梗阻的原因不同，临床处理方法也不同，因此肠梗阻的病因诊断对于指导临床至关重要。目前CT已成为明确SBO病因的主要检查手段。
3.3.1肠粘连 为SBO最常见的原因，50%～80%的病例有手术史[7]。CT较为特征性的表现主要有：局部粘连束带征（封三图6）；移行带光滑；鸟嘴征；肠壁局部延迟强化，但未见明显增厚；假肿瘤征，即在近端肠管内见到类似肿瘤样的软组织密度影[8]。有时常规CT扫描不能发现粘连带，只是看到小肠管径的突然变化，结合手术史以及纠集成束的邻近未梗阻肠管，常提示诊断。
3.3.2肿瘤 良性肿瘤常见的有脂肪瘤、息肉等，恶性肿瘤分为原发性（腺癌、类癌及淋巴瘤等）和转移性两种[9]。CT表现为梗阻部位的软组织肿块或肠壁的不均匀增厚（封三图7），增强扫描有明显强化，恶性者常伴有邻近淋巴结肿大或远处转移。
3.3.3肠套叠 80%的成人肠套叠都是器官源性的，多因肿瘤所致，CT征象具有特征性，包括肠腔套肠腔形成的同心圆样（封三图8）或腊肠样改变[10]，肠系膜纠集、卷入被套肠管，近端肠管扩张及常出现肠缺血征象，有时会直接显示原发病灶。
3.3.4腹内外疝 腹外疝引起的肠梗阻根据解剖位置及小肠缺血的表现一般不难诊断，CT表现为腹腔内成团的肠系膜及局限性扩张的肠管，诊断小肠缺血征象较常见，易误诊为肠或肠系膜扭转[4]。
3.3.5血运性肠梗阻 肠系膜动静脉的狭窄或闭塞通常会导致肠缺血，随后肠壁增厚，进而引起小肠梗阻。CT表现为肠壁水肿、增厚，肠系膜水肿及腹水形成[11，13]。
3.3.6胆石性肠梗阻 导致SBO的胆囊结石通常较大，入肠途径80%通过胆肠瘘，少数通过Oddis括约肌[12]，CT征象具有特定的三联征，包括SBO、胆系积气及异位的胆囊结石。典型的胆石性肠梗阻诊断不难，但对于非钙化性结石或胆道内缺乏气体时诊断存在一定的困难。
3.3.7其他 如肠道炎症狭窄、粪石、腹茧症等也可引起SB0，结合病史及相关CT征象可做出诊断。
伴随着CT应用价值的不断挖掘，CT已成为判断小肠梗阻的有无以及明确梗阻的部位、原因及程度的可靠检查方法，对小肠梗阻的CT征象的较好理解将有助于提高诊断的准确性并帮助临床及时制定治疗方案。同时，在工作中，我们不应孤立观察某征象的出现与否，而应联系各个征象，并且对病史、体征等加以综合分析，以期提高诊断的正确率。
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（收稿日期：2012-11-06）