腹部术后并发肠梗阻的治疗分析
【摘要】目的：探讨腹部术后并发肠梗阻的原因及治疗措施。方法：对52例腹部术后并发肠梗阻的患者进行综合治疗，回顾性分析其临床资料。结果：46例患者经保守治疗而治愈，6例保守治疗无效行开腹手术而治愈。结论：腹部术后并发肠梗阻多为动力性肠梗阻，保守治疗成功率高，对保守治疗无效且符合手术适应症的患者行手术治疗。
【关键词】腹部术后；肠梗阻；治疗；
【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）02-0323-02
腹部术后并发肠梗阻分为早期和晚期，Ellozy等[1]认为，术后早期肠梗阻主要发生在术后30d内。术后早期炎性肠梗阻（EPISBO）为腹部外科手术常见并发症之一，其诊断主要依靠临床症状、体征，并排除其他梗阻原因而获得，病情常反复发作。我科于2012年6月～2014年12月收治52例腹部术后并发肠梗阻患者，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组52例，男36例，女16例；年龄122～78岁，平均50.5岁；既往手术类型：腹部闭合性创伤实质性脏器破裂，腹部开放性锐器伤致肠破裂，急性阑尾炎穿孔，胆囊切除术、胆总管探查手术，胃大部分切除术，结肠手术，妇科盆腔手术；术后早期肠梗阻40例，晚期肠梗阻12例；临床表现：有不同程度腹胀，伴恶心呕吐，腹痛，停止排便排气，有的可见肠型及蠕动波，腹部立位X线平片均见多个大小不等的气液平面，CT检查有不全性肠梗阻，小肠壁广泛水肿、增厚粘连，肠腔内积液及腹腔渗出等表现。
1.2 治疗方法 ⑴非手术治疗：禁食水，持续胃肠减压，清洁灌肠，解痉止痛，给予广谱、足量抗生素，生长抑素持续静脉滴注减少消化液分泌、减少肠内炎性渗出，应用质子泵抑制剂，应用地塞米松静脉滴注减轻肠道炎症和水肿，早期进行全胃肠外营养支持，维持水、电解质平衡，纠正低蛋白血症，中医针灸，包括热疗，足三里封闭，艾条灸足三里等；⑵手术治疗：治疗期间密切观察患者症状体征，对疑有绞窄性肠梗阻的患者及非手术治疗后症状及体征加重的患者给予手术治疗，包括单纯粘连松解术、腹腔冲洗术，粘连松解+肠切除肠吻合术、捷径术、肠内排列术。
2结果
46例患者经保守治疗而治愈，6例保守治疗无效行开腹手术而治愈。其中单纯粘连松解术4例，粘连松解+肠切除肠吻合术2例。非手术治疗患者中5例复发，手术治疗患者无复发。
3讨论
腹部手术，尤其是胃肠道短期内多次手术，手术操作范围广，肠管浆膜面广泛受损、肠管长时间暴露、广泛分离肠管粘连、腹腔积血、积液、坏死组织残留都可能成为术后肠梗阻的主要病因。术中应用大量丝线[2]，以及肠麻痹、腹内疝、肠扭转、吻合口狭窄、肠壁血肿等机械因素造成肠梗阻。其病理主要表现为肠壁高度充血、水肿、渗出并有广泛粘连，严重时肠管粘连呈脑回状，肠壁脆性增大。术后早期炎性肠梗阻（EPISBO）是腹部手术后早期（一般指术后2周），由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出而形成的一种机械性和动力性因素同时存在的粘连性肠梗阻[3]。粘连性肠梗阻是肠粘连或腹腔内粘连带所致的肠梗阻，较为常见，占肠梗阻发病率的20%～40%[4]。其中以阑尾炎和妇科盆腔手术最多，其次为直结肠手术，再次为胃、胆道、脾等手术。由于EPISBO并非肠管机械性梗阻，无法通过手术解除，强行分离易造成小肠多处破裂，并发肠屡及严重感染等，因此除非合并绞窄、穿孔、出血、腹腔脓肿和肿瘤复发等，一般采取非手术治疗[5-7]。腹部手术后早期肠梗阻的特点：⑴多见于年老体衰，合并症多；⑵行急诊手术，创伤重、手术操作范围广，手术时间长等病人；⑶腹部体征以腹胀为主，且全腹对称，未见肠型及蠕动波，触不到明显的肠袢和包块，听不到明显的金属音或气过水声；⑷腹部症状不重，肠鸣音弱，保守治疗大多有效。较少发生绞窄，肠功能恢复慢，需耐心观察等待；⑸X线腹部平片多提示：肠袢广泛胀气扩张，混有大小不等的液平、CT示肠壁水肿增厚。单纯性粘连性肠梗阻经非手术治疗可以很好地缓解症状，在非手术治疗的过程中，要严格观察患者的病情变化，必要时进行相关检查，以便判断梗阻是否缓解和是否需要手术。如果出现下列情况，说明肠梗阻病情较重或已出现肠绞窄，需要积极采取手术治疗：⑴腹痛发作间隔时间明显缩短或转为持续性剧烈腹痛；⑵呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性或腹腔穿刺抽出血性液体；⑶腹部X线检查发现肠管扩张越来越宽，固定部位有孤立胀大的肠袢或有假肿瘤状阴影；⑷有腹膜刺激征，体温上升，脉率增快，白细胞数增高，腹腔穿刺抽出血性液体；⑸粘连性肠梗阻由部分性转为完全性者，虽无绞窄依据，也应在肠梗阻症状发生48 h内手术。
总之，腹部术后早期肠梗阻多数是由于粘连与炎症引起，宜先行非手术治疗。保守治疗期间， 同时要密切观察有无肠坏死征象，一般机械性肠梗阻转为肠绞窄时，腹痛性质发生变化，有腹膜炎体征出现，结合影像学检查和化验确立诊断，应当机立断剖腹手术探查。
参考文献：
[1]Ellozy SH，Harris MT，Bauer JJ，et al. Early postoperative small bowel obstruction ：a postoperative evaluation in 242 consecutive abdominal operations.Dis Colon Rectum，2002，45（9）：1214-1217.
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