ＭＳＣＴ低张小肠造影诊断小肠淋巴瘤的价值
[中图分类号]R735.3+2 [文献标识码]B [文章编号]1672-4208{2009)11-0087-02
近年来，多层螺旋CT(Muhislice computed tomography MSCT)已经克服了单层螺旋CT不能应用于胃肠道检查的缺陷，在结合小肠内阴性对比剂和CT增强扫描后，已经开始应用于消化道肿瘤的早期诊断，并取得了一定的经验，在此，本文拟对小肠肿瘤的MSCT低张小肠造影与手术病理的对照研究，探讨口服等渗甘露醇多层螺旋CT小肠造影(Muhislice computed tomography enterography MSCTE)双期增强扫描在诊断小肠淋巴瘤中的应用价值。
1 材料与方法
1.1 一般资料 收集2006年7月～2008年1月在本院经手术病理证实的原发性小肠淋巴瘤病人共22例，其中男16例，女6例，年龄14—86岁，平均54.3岁。主要临床表现为黑便或柏油样便12例，腹痛8例，不规则发热或体重下降5例，贫血4例，梗阻2例，腹块1例，另有排便习惯改变2例，呕吐1例。
1.2 检查方法
1.2.1 肠道准备 检查前两日病人少渣饮食，前一日流质饮食，检查前晚水冲服番泻叶50mg，并饮水1500ml以上，及时排便，以最终排便接近无固体物为最佳。检查当日晨禁食，病人于扫描前口服2.5％甘露醇约2000ml(疑有肠梗阻时减服或不服，因肠腔内积聚的液体可形成天然的对比剂)，每15min～20min服对比剂约700ml左右，在45min～60min内分三次服完。
1.2.2 扫描技术 GE Lightspeed 16螺旋CT机：ADW4.2(Advantage workstation 4.2)工作站；图像的存档与传输系统(picture archiving and communicating system PACS)。先行平扫，扫描范围自肝脏膈顶至耻骨联合平面，层厚层距10mm。后行动态增强双期扫描，扫描范围同平扫，动脉期延迟时间25s，层厚层距7.5mm，扫描顺序自上而下；门脉期延迟时间60s，层厚层距同动脉期，扫描顺序自下而上，病人均在平静呼吸下屏气单次扫描完成。
1.2.3 后处理及统计 首先对容积扫描的双期增强原始数据进行回顾性重建，层厚分别为2.5mm、1.25mm，层距1.25mm、0.625mm，再将重建后数据传至ADW4.2工作站进行后处理。后处理方式主要为多平面重建(multipleplanar reformation MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection MIP)和容积重建(volulne rendering VR)辅助应用，MPR重建层厚0.75mm。将后处理所获得的感兴趣图像传至PACS，在PACS终端对图像资料进行分析，做出初步诊断，并分析各期的病变特点。
选用SPSS11.0统计软件，采用x2或Fisher精确检验，以P<0.05为差异有显著性意义。
2 结果
2.1 CT诊断结果 CT检查病灶位于十二指肠1例，空肠5例，回肠11例，回盲部5例，3例为多发病灶，其中2例为回肠多发，1例为全小肠弥漫性，同时累及十二指肠、空肠、回肠。22例病灶中，19例增强后强化均匀，平扫～动脉期CT值增高平均18HU，平扫～门脉期增高平均32HU。动脉瘤样扩张型有8例，表现为局部管腔明显扩张，管腔直径3.9～7.6cm，但其上下层面见狭窄；息肉样肿块型4例，表现为肠腔内的息肉样肿块，不均匀强化，部分分叶状，内部有坏死；12例表现为浸润型。即肠壁不规则的环形增厚，强化均匀。MPR重建后6例见来源于肠系膜动脉的供血动脉。15例肠系膜多发的淋巴结肿大，1例伴有胸水，1例合并腹水，2例有肠系膜扭转。
2.2 病理结果 22例病理中，粘膜相关淋巴组织淋巴瘤(mucosa associated lymphoid tissue MALT)者3例，弥漫大B细胞淋巴瘤(diffuse large B—cell lymphoma DLBCL)者18例，T细胞型淋巴瘤仅1例。所有22例病人均进行了MSCTE双期增强检查。
3 讨论
原发性小肠淋巴瘤属于粘膜下肿瘤，主要临床表现为腹痛、恶心、呕吐、腹泻、便秘、乏力、发热、贫血等，60％～70％的肿瘤直径超过5cm，故临床上常可扪及腹块，约有40％的患者出现不完全梗阻，约15％～20％的患者可以发生肠穿孔，肠套叠的发生率为8％左右。原发性小肠淋巴瘤的CT表现也是多种多样的，可以是单发或多发的肠壁肿块，也可以肠壁浸润导致肠腔呈瘤样扩张，还可以是外生性的肿块。结合资料及文献报道，浸润型、动脉瘤样扩张型与肠腔内肿块型是小肠淋巴瘸的三种主要类型，本组小肠淋巴瘤MSCTE表现也证实了这一点，10例表现为浸润型。即肠壁不规则的环形增厚，强化均匀；动脉瘤样扩张型有8例，表现为局部管腔明显扩张，但其上下层面见狭窄；4例为息肉样肿块型，表现为肠腔内的息肉样肿块，不均匀强化，部分分叶状，内部有坏死。在表现为肠壁增厚的病例中，没有出现肠壁分层改变，均为肠壁均匀增厚，这点与克罗恩病及狼疮性肠炎均有不同之处。增强扫描时。腹腔内融合的淋巴结呈均一轻微强化，如中间包埋着显著强化的肠系膜血管及无强化的肠系膜脂肪，称为“夹心面包”征。
小肠淋巴瘤常发生于回肠及末端，这与回肠内肠壁淋巴组织的分布比较丰富有关。典型表现为肠壁均匀增厚，且厚度常大于20mm，受累肠段相对较长。甚至多发节段性病变，肠管可正常或扩张，但很少见肠梗阻表现，这是因为淋巴瘤仅引起病变肠段固有肌层增厚但是不引起结缔组织增生，本组中仅有1例出现了梗阻表现。有文献认为病变肠段内的局部积气(空气征)是也是回肠NHL特征性的征象，正常小肠内除非有梗阻很少有气体积存，肠道淋巴瘤一方面因为肠壁增厚，蠕动能力下降，使进入病变肠段内的气体不能向下进人正常肠段，另外由于病变对正常小肠黏膜的破坏，使其不能通过血液循环吸收病变肠段的气体，造成病变肠段的气体积存，本组病例中，9例(41％)出现上述征象。病变肠段动脉瘤样扩张也是公认的淋巴瘤的特征性表现，其发生原因是由于肿瘤取代了肠壁的固有肌层并破坏了其植物神经丛，导致肠壁肌张力下降，引起管腔的扩张，文献报道最大直径可达10cm，其上下层面管腔显示狭窄，严重者管腔几乎消失。本组动脉样扩张8例，占36.7％(8/22)。小肠淋巴瘤较腺癌和GIST更常发现肠系膜淋巴结及后腹膜淋巴结肿大，本组15例肠系膜及后腹膜多发的淋巴结肿大，占62.5％(15/22)，所以，可以认为若发现肠系膜多发淋巴结肿大，强烈提示淋巴瘤。MSCTE检查快捷，无痛苦、无禁忌、无盲区，且费用低，病人易于接受，弥补了肠镜与小肠钡剂造影的不足，可以更全面的了解病变部位和生长方式，能够评价病灶的强化程度和累及范围，还能发现上下层面的狭窄或扩张、肠系膜和后腹膜淋巴结的肿大及腹部肠外器官的转移，是小肠肿瘤性疾病实用而重要的一种检查方法，临床推广应用价值较大。