阑尾炎穿孔术后并发症45例分析及教训
关键词 阑尾炎穿孔术 并发症 教训
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.26.001
临床资料
2000年～2010年5月行急性阑尾炎穿孔手术98例,年龄8～75岁,其中男51例,女47例。发生并发症45例,少数患者具有≥2种并发症,并发症为切口感染25例(25.5%)、切口延期愈合10例(10.2%),粘连性肠梗阻8例(8.1%),腹腔脓肿6例(6.1%),腹壁瘘管及粪瘘1例(1.0%),腹腔出血1例(1.0%)。其中4例为切口感染、切口延期愈合复合发生;1例为肠瘘、腹壁瘘管、切口延期愈合复合发生。
并发症分析
切口感染25例,发生率25.5%,原因为手术过程中切口保护不到位17例、止血不彻底4例、留有死腔4例;其他腹腔内因素如腹腔脓肿、肠瘘等也会发生。
切口延期愈合10例,发生率10.2%,原因分为腹壁因素、腹腔因素和特殊因素。腹壁因素为感染、留有死腔、线结过长等8例;腹腔因素多腹腔脓肿、腹腔异物、肠瘘等致瘘管形成1例;1例术后查明患有糖尿病;其他特殊因素如切口结核杆菌感染、回盲部肿瘤并阑尾炎、隐性糖尿病等也会发生。
粘连性肠梗阻8例,发生率8.1%,原因为腹膜炎、腹腔脓肿致肠粘连5例;引流管放置不当或引流管过硬2例;手术技巧不当如还纳肠管扭转、大块结扎阑尾系膜造成回肠末端锐角、手术损伤系膜和肠管壁等 1例。
腹腔脓肿6例,发生率6.1%,原因为手术处置不当,如未彻底清除坏死组织;术中对已形成的脓液未彻底清洗干净;术中损伤系膜、肠管未引起重视;引流管放置不当、引流不畅或引流管过硬。4例腹腔脓肿均为老年患者,发病80小时,术中证实已形成阑尾周围脓肿,原则上应暂缓手术。
腹壁瘘管及粪瘘1例,发生率1.0%,原因为阑尾炎残端结扎线脱落、盲肠周围或阑尾残端的盲肠壁内脓肿向肠腔及腹壁穿破形成、术中误伤肠壁未发现、引流管放置不当压迫肠管坏死穿孔、某些特异性感染或回盲部肿瘤并发阑尾炎而单纯行阑尾切除术。
腹腔出血1例,发生率1.0%,原因为阑尾系膜结扎线脱落所致,术后2小时行二次手术。
结 果
45例并发症患者,43例经抗感染、切口护理治愈出院,其中5例住院时间长达19～23天;1例腹腔出血术后2小时二次手术证实为阑尾系膜结扎线脱落所致,予重新缝扎治愈出院,实乃不应该发生,更应引起警惕;1例腹壁瘘管及粪瘘术后2个月再次入院二次手术,进行瘘管切除和盲肠修补术,二次术后12天治愈出院。
讨 论
掌握手术禁忌证:患者发病72小时后腹痛明显减轻,局部有明显包块或B超等确诊阑尾周围脓肿形成,不宜手术,尤其是老年患者和妊娠晚期;盲肠结核伴发阑尾炎穿孔经保守治疗患者病情缓解者;回盲部肿瘤伴发阑尾炎穿孔者不宜行单纯阑尾切除术;其他手术禁忌证,如2个月有急性心肌梗死史、重度高血压等。
切口选择:阑尾炎穿孔切除术以腹直肌旁切口为主,不追求小切口,做到术野暴露清楚。
术式选择及术中规范操作:阑尾炎穿孔切除术式有多种,应根据术中具体情况而选择术式。不论何种术式操作均应把握几点:强调切口保护,术野暴露清楚,腹腔探查彻底,轻巧操作,细致分离与阑尾粘连的组织,止血彻底,尤其阑尾系膜根部结扎牢靠,不强求阑尾完整切除,不强求残端包埋,彻底清除坏死组织,彻底清洗干净腹腔脓液,引流通畅。
围手术期的几个重点:①患者及家属的准备:消除患者及家属的紧张心理,术前向患者及家属交待术中、术后可能发生的异常情况,切忌在患者及家属顾虑较大时勉强手术,严格按程序做好术前签字。②术后对患者进行详细观察,严格执行科学的治疗方案,如及早下床活动、对体温、切口、引流是否通畅、腹胀等症状详细观察,及时处理异常情况。把握引流管拔出时间。
教训:分析45例穿孔术后并发症,有的是完全可以避免的,如本组4例老年患者为手术禁忌证把握不准而行手术,1例腹腔出血为手术操作不当而二次手术等。因此,不能把阑尾炎穿孔术看成是一个简单的过程,扎实的理论基础、良好的操作技能、丰富的实践经验、科学的临床态度是降低并发症发生的关键因素,有的并发症本可以避免而未避免值得深思。