粘连性肠梗阻手术指征多因素分析

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摘要：目的 筛选更关键、更具有指示性粘连性肠梗阻手术指征，为提高手术综合效益提供依据。方法 以收治的100例粘连性肠梗阻患者作为研究对象，调取临床资料，将采用手术治疗纳入手术组，采用非手术治疗纳入保守组，对比两组临床资料，进行饮食分析。结果 手术组、保守组高热、阿片类药物麻醉、恶心与呕吐、腹膜炎体征、腹痛进行性加重、压痛包块、小肠分辨征、肠鸣音减弱、腹水比重，年龄、WBC、白蛋白、乳酸脱氢酶、尿素氮、非手术治疗时间水平差异具有统计学意义（P<0.05）；腹部压痛包块、高热、腹痛进行性加重、WBC、非手术治疗时间、乳酸脱氢酶成为是否采用手术治疗独立危险因素，OR比分别为9.42、4.05、2.45、1.11、1.11、1.01。结论 粘连性肠梗阻手术指征较多，其中具有独立的指示性指征较少，应特别关注腹部压痛包块等少数几项指征，通过加强辅助检查、巡视等方法，及早获取关键指征，指导手术开展。

关键词：肠梗阻；粘连性肠梗阻；因素分析；手术指征

肠梗阻（intestinal obstruction，ileus）是指肠内容物无法顺利通过肠道症状表现。肠梗阻是临床常见急腹症，发病率仅次于急性阑尾炎、胆管疾病。粘连性肠梗阻是一种常见的肠梗阻类型，发生率高达10%～30%，几乎所有腹部手术患者均存在不同程度肠粘连[1]。肠梗阻轻则可致患者呕吐、腹痛、腹胀，重则可并发肠瘘、短肠综合征，甚至可致患者死亡。肠梗阻主要病理生理基础为梗阻近端肠腔扩张、体液与电解质丢失、感染与血肿，多数肠梗阻病情相对较轻。肠梗阻几乎无法自愈，治疗方法主要包括保守治疗、手术治疗，保守治疗有效率在70%～80%，过度保守治疗可能延误手术时机，手术治疗虽疗效确切，但创伤大，存在过度治疗风险[2]。手术治疗粘连性肠梗阻指征选择一直困扰临床医师。一般来说若患者出现急性发作、早期休克、抗休克治疗无效、基础评分为危症、有肠出血表现、发生绞窄性肠梗阻，应考虑手术，但这些指征判定易受医师主观因素影响，本次研究就此进行探讨，试分析肠梗阻关键危险因素，制定更系统、科学的指征系统。

1资料与方法

1.1一般资料 2013年1月～2014年12月，某院共收治100例粘连性肠梗阻患者。纳入标准：①临床资料完整；②经CT初步筛查，无"漩涡征"等绝对手术指征；③坚持治疗。

1.2方法 采用回顾性分析方法，调取患者临床资料，主要包括：①体格检查质量；②实验室检测指标，如血常规、凝血系列、大小便检查、肝功能五项、生化全套等；③心电图、影像学检查结果；④术前年龄、性别、体重、收缩压、呕血等一般情况。梗阻部位、手术情况等。将采用手术治疗纳入手术组，采用非手术治疗纳入保守组，对比两组临床资料。

1.3统计学处理 以SPSS18.0软件包处理所获数据资料，以（x±s）表示计量资料，组间独立样本采用t检验，以n（%）表示计数资料，组间比较采用χ2检验或校正 检验（当n≥40，理论值中1≤T<5），多变量分析采用单因素与多因素Logistic回归分析，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1单因素分析 采用手术治疗43例、采用非手术治疗57例。术后计数资料单因素分析，结果显示手术组、保守组高热、阿片类药物麻醉、恶心与呕吐、腹膜炎体征、腹痛进行性加重、压痛包块、小肠分辨征、肠鸣音减弱、腹水比重差异具有统计学意义（P<0.05）（见表1）。

计量资料单因素分析显示，手术组年龄、WBC、白蛋白、乳酸脱氢酶、尿素氮、非手术治疗时间水平与保守组差异具有统计学意义（P<0.05）（见表2）。

2.2多因素Logistic回归分析 以是否采用手术治疗为因变量（Y：无=0，有=1），单因素分析中P<0.05饮食为自变量，enter法（所有X一次性全部进入）行多因素非条件Logistic回归分析，结果显示腹部压痛包块、高热、腹痛进行性加重、WBC、非手术治疗时间、乳酸脱氢酶成为是否采用手术治疗独立危险因素（见表3）。

3讨论

粘连性肠梗阻是最常见的肠梗阻类型之一，病死率约为8%～13%，合理运用手术治疗有助于改善患者预后[3]。目前临床上采用的粘连性肠梗阻手术指征较多，定性指征较少，易受医师因素影响。粘连性肠梗阻一般处理过程：①明确判断肠梗阻性质，单纯粘连性肠梗阻死亡率不高于5%，90%可通过保守治疗，本组患者纳入标准影响，粘连性肠梗阻保守治疗率仅为57%；②判断肠梗阻病情，发生部位、原因、持续时间、进展情况，识别手术指征，对于绝大多数腹部术后粘连性肠梗阻而言，多为手术刺激、麻醉等原因所致早期炎性反应所致粘连性肠梗阻，预后相对较好，当然部分患者可能因合并有恶性疾病、腹水、多次手术等危险因素，粘连严重，保守治疗难以奏效，一方面尚未向绞窄性肠梗阻转变，一方面保守治疗常无法奏效，医师往往在犹豫之中延误治疗时机[3]。

本次研究中，以过去的100例粘连性肠梗阻患者为研究对象，分析手术指征与治疗方式选择的关系，结果显示手术组、保守组高热、阿片类药物麻醉、恶心与呕吐、腹膜炎体征、腹痛进行性加重、压痛包块、小肠分辨征、肠鸣音减弱、腹水比重，年龄、WBC、白蛋白、乳酸脱氢酶、尿素氮、非手术治疗时间水平差异具有统计学意义（P<0.05），提示手术相关因素较多，包括病理、生理、医源性、生化指标等各类因素。这便需要寻找更具有独立性、关联强度更大的指征，Logistic回归分析显示腹部压痛包块、高热、腹痛进行性加重、WBC、非手术治疗时间、乳酸脱氢酶成为是否采用手术治疗独立危险因素。

腹部包块可能与明显扩张的肠管、腹部肿瘤、嵌顿疝疝囊有关[4]。早期粘连性肠梗阻梗阻尚不严重，肠管扩张不明显，随着时间的推移，可出现严重扩张，进展为完全性梗阻，威胁患者生命安全。

高热可分为感染性发热、非感染性发热，感染性发热常与腹膜炎体征、肠道炎症密切相关，非感染性发热与抗原体反应、代谢障碍等因素有关。粘连性肠梗阻发热可能与菌群失调、恶性肿瘤坏死发热、肠坏死与肠绞窄、肠粘膜屏障等原因有关，高热常与肠坏死有关，后者需立即手术治疗[5]。

腹痛进行性加重、非手术治疗时间延长、白血病计数上升、乳酸脱氢酶水平上升，均可成为肠坏死发生或进展重要标志，需手术治疗。

综上所述：医师处理粘连性肠梗阻，应以防治肠坏死、绞窄性肠梗阻为主要目的，通过加强巡视、复查，善用医学影像学技术[6]、触诊、实验室检查等技术手段，获取腹部压痛包块、高热、腹痛进行性加重、WBC、非手术治疗时间、乳酸脱氢酶信息，及时采用手术治疗，避免延误病情。

参考文献：

[1]王甘露，侍立志，贺德，等.术后粘连性不全性肠梗阻的非手术治疗[J].中国普外基础与临床杂志，2011，18（3）：286-289.

[2]平晓春，李幼生，李宁，等.粘连性小肠梗阻的长期随访和危险因素分析[J].中国实用外科杂志，2011，31（4）：304-307.

[3]石帅，罗于海，文光瑞，等.腹部手术后肠梗阻的影响因素与诊疗对策[J].中国普通外科杂志，2012，21（8）：1041-1043.

[4]莫忆.粘连性肠梗阻手术治疗方法探讨[J].现代医药卫生，2011，27（14）：2132-2133.

[5]吉巍巍.腹部手术后粘连性肠梗阻157例治疗分析[J].海南医学，2010，21（2）：97-99.

[6]周益群，彭红芬，张东友.小肠梗阻影像诊断分析[J].临床医学工程，2009，16（5）：35.

编辑/申磊

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