1例大网膜脂肪肉瘤的病情特点及护理对策
大网膜脂肪肉瘤是一种发展较为缓慢的恶性肿瘤， 临床上较为罕见，术前很易误诊，国内资料仅有个案和少数病例报道[1-2] ，多发生于成年人，发病年龄在20～50 岁。由于其生长缓慢，早期常无症状，后期常以巨大肿块及对邻近器官浸润、压迫，出现症状就诊[3]。我院50年来仅遇1例，特报道如下，并结合病例特点浅谈我们的点滴护理体会。
1 临床资料
患者赵某，男，23岁，主诉"腹胀伴有腹水进行性加重1个月"入院。入院前1个月即感腹痛，后逐渐加重，进而出现腹部膨隆、呼吸费力、食纳不佳和消瘦表现，但无腹痛、恶心、呕吐和黑便，也无发冷、发热和盗汗、未曾留意有无腹部包块，未见浮肿和黄疸。随着腹胀的日益加剧，以致端坐呼吸，昼夜不能平卧，食纳更少。曾在北京三大医院就诊：B超均提示腹腔大量腹水并进行性增多，但只有一所医院于右下腹探及一个9.7cm×6.0cm的实质性包块，形态模糊，后部似有蒂附着，诊断性腹穿抽出淡黄色腹水，送检示渗出液。因一直未能确诊，各医院仅给予利尿、消肿等对症处理，疗效不佳。既往史、家族史和个人史无特殊。患者近2年来一直在北京从事釉质颜料的调配工作，其余时间务农。查体：T：36.5℃，P：102次/min，R：23次/min，BP：120/60mmHg，神志清，精神差，表情痛苦，被动端坐体位，黄疸阴性，无浮肿和出血点，未见蜘蛛痣和肝掌，浅表淋巴结不大。头颈正常，头颈颈动脉怒张，胸廓对称，肋弓上抬，肋间隙变窄，双肺、心脏和周围血管征阴性。腹膨隆，左右对称，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型和蠕动波，无局限性隆起，全腹肌紧，肝、脾触诊不清，未扪及腹部包块，无压痛和反跳痛，肝肺浊音界升高，移动性浊音和液波震颤阳性，双肾及输尿管经行区无压痛和叩痛，肠鸣音弱，2次/min，未闻及气过水声，肛查阴性，外生殖器、脊柱、四肢和神经系统均正常。血、尿、粪常规、出凝血时间、血沉、电解质、肝肾功及血、尿、腹水淀粉酶均无异常。乙肝二对半和AFP阴性。腹水呈橘黄色，粘液样，微浑浊，有凝块，李凡他试验示渗出液，镜下以中性粒细胞占优势，连查3次未见癌细胞。心电图正常。B超：心包腔、胸腔无积液，腹腔内和腹膜后间隙未探及包块，仅见大量的腹水和漂浮于腹水中的肠袢。CT平扫：腹腔内大量低密度影，致腹内脏器挤压、推移于中央；回盲部隐约可见一不规则包块，约8.5cm×5.0cm大小，密度低，与大量腹水不易辨别。全消化道钡剂造影未见异常。鉴于患者无特征性临床表现和辅助检查结果，确诊非常困难，于是组织全院大会诊，专家们依次排除了结核性渗出性腹膜炎、肝硬化失代偿期并原发性腹膜炎、各空腔脏器穿孔致继发性腹膜炎、缩窄性心包炎并右心衰、Budd-Chiary结合症、肠系膜血管栓塞及血栓形成、胰源性腹水和职业中毒等，最后高度怀疑大网膜或肠系膜肿瘤，遂在全麻下行剖腹探查术，术中确诊为大网膜脂肪肉瘤，腹腔内广泛种植，切除大网膜及其肿瘤和种植灶，共计3.2kg，术后恢复顺利，第11d拆线，病检结果：大网膜粘液性脂肪肉瘤。
2 病例特点
①病例罕见。我院50年一遇，北医方志伟报30年来共发现脂肪肉瘤20例[4]，但无一例发生于大网膜；②青年男性，起病隐匿，病发急骤，进行性进展，入院前病程1月余，全病程仅3个月；③临床表现和辅助检查结果无特征性。日益加重的腹胀并大量腹水及全身衰竭状态只能提示病情凶险，而无导向性；无消化道梗阻征象和腹膜刺激症；腹部包块经查体和影像学检查均未获得可靠证据；腹水检查结果无特异性；④鉴别诊断困难，剖腹探查特征不完备。由于无特异性的判断依据，只能靠排除法来鉴别诊断，而排除法毕竟不可能穷尽，故即使再高度怀疑大网膜肿瘤，也不能排除万一，剖腹探查仍有探空的可能；⑤大网膜粘液型脂肪肉瘤恶性程度高，无有效治疗手段，预后不良；⑥经济困难，无力为治疗提供强有力的资金保障。
3 护理对策
主要针对和围绕此患者的病情特点而设计和开展，其他则多属普通外科的常规护理，如胃肠减压、尿管、引流管和术后护理等，在此不再阐述。
3.1心理护理至关重要，贯穿于整个诊疗全过程 上述病例特点中的任何一点都足以使患者的意志崩溃，导致焦虑、恐惧和绝望心里的滋生和蔓延，甚至轻生以求解脱。①对此责任护士首先要急患者所急，想患者所想，积极主动地开展心理护理，深入浅出地进行健康教育，引导患者正确的对待疾病，牢固地树立战胜疾病的勇气和信心；②要尽力为患者营造一个舒适、整洁、温馨、明快的诊疗环境和人文氛围，以缓解病情恶化所带来的巨大心理压力；③要善于与家属沟通和交流，并协助做好心理护理；④要医护配合默契，千方百计为患者精打细算，竭尽全力压缩诊疗费用，把有限的"钢"都使到"刀刃"上。不排除力所能及的点滴捐助，它可使医患关系更加密切。心理护理犹如春风化雨，润物无声，潜移默化之中患者便逐渐打消了放弃治疗的念头，坚持要求剖腹探查以明确诊断，即使预后不良，也心甘瞑目，无怨无悔。基于如此积极的心态和贯穿始终的心理护理，使他安度手术关和术后恢复关。
3.2参与确诊是责任护士义不容辞的重任 本病例的要害问题是确诊，作为他的责任护士要为尽快确诊而竭尽绵薄之力：①密切观察患者的病情变化，注意搜寻一切有诊断价值的信息，并及时提供给主管医师参考；②要积极主动地协助医师和医技人员尽快完善相关的化验和辅助检查。为明确诊断提供依据；③要结合患者的病情特点，针对性的读好书，并查阅相关的文献，敢于提出与众不同的建设性意见。
3.3关注腹水的消长，做好相应的护理工作 进行性增多的腹水是导致患者腹胀如鼓、呼吸困难、昼夜难眠的主要原因，也是患者痛不欲生，欲意放弃治疗的根源。责任护士务必充分重视有关的护理工作，切莫等闲视之：①每日定时观测腹围，确诊记录出入量；②在每次穿刺放腹水时，尤其是手术入腹时，责任护士和手术室护士必须密切观察生命体征，谨防由于腹压突降而导致低血容量休克的发生；③术后切口敷料外一定要加固腹带，预防因腹水再生、剧咳、打喷嚏、便秘等可能造成的切口崩裂，以免给患者带来更大的痛苦，并加重经济负担。
3.4规范护理操作，防范医疗纠纷的发生 本病例最大的纠纷隐患是术前诊断不明，剖腹探查指征不完备。因此不仅要求医生切实履行必须的医疗程序，如做好术前准备，举行科内和全院性的术前讨论以及签订严密的手术和麻醉协议等，而且责任护士也一定要严格遵守各项规章制度，规范护理操作，杜绝一切漏洞，防患于未然。否则，一旦患者出现意外，任何不到位的护理操作都可能引发医疗纠纷的导火索。
3.5加强随诊期间的护理指导，把院内护理延伸到院外 患者经济拮据，确诊后除手术外无特效治疗，且预后极为不良，故拆线后建议回家休养。在此之前，责任护士有意识地对家属进行健康宣教，使他们掌握一些常规护理的要领，随访期间加强护理咨询和指导，结果效果满意，也开辟了社区护理的新途径。
参考文献：
[1]杨建波.大网膜脂肪肉瘤2 例[J].中国误诊学杂志，2005 ， 5 （2）：388.
[2]刘彤华， 主编. 诊断病理学[M].1 版. 北京： 人民卫生出版社， 1995：308.
[3]Weiss SW， Rao VK. Well-defferentialed Pipo-sarcoma of deep soft tissue of the extremities ， retroperitoneun and miscellameous site ： a follow- up study of 92 cases with analysis of the dedifferen-ation. Am J Surg Pathop，1992，16：1051.
[4]方志伟，李竞贤，闫辉.脂肪肉瘤的病理类型和临床疗效[J].中华外科杂志，1997，35（4）：204.
编辑/哈涛
下一篇：说说什么是急腹症