中下段直肠癌腹腔镜直肠全系膜切除保肛术的应用观察
【摘 要】 目的 观察中下段直肠癌腹腔镜直肠全系膜切除（TME）保肛术的应用效果及安全性。方法 选取我院82例手术治疗的中下段直肠癌患者作为观察对象，根据手术方式分组，观察组42例患者采用腹腔镜直肠全系膜切除保肛术；对照组40例患者采用开腹直肠全系膜切除保肛术，比较手术效果、保肛率及并发症发生率。结果 两组切缘检查均为阴性。平均淋巴切除数比较差异无显著性（P>0.05）。观察组切口平均长度术后平均排气时间、平均住院时间短于对照组，术中平均出血量少于对照组（P<0.05）。观察组与对照组保肛率分别为78.57%、80%，观察组术后并发症发生率为4.76%，对照组为27.5%，两组并发症比较（P<0.05）。结论 符合开腹TME保肛术适应症的患者在遵循肿瘤根治原则的前提下，均可行腹腔镜TME保肛术。操作时注意重点和难点的把握可确保淋巴结清除彻底，减少并发症。
【关键词】 中下段直肠癌；腹腔镜；TME保肛术；应用
【中图分类号】 R735.3+7 【文献标识码】 A
【Abstract】 Objective To observe the and safety of middle lower segment of rectal cancer laparoscopic total mesorectal excision （TME） application of anus preserving operation. Methods 82 cases of middle and lower rectal cancer patients who were treated in our hospital were operation as the observation object， according to the operation group，42 cases in observation group were treated with laparoscopic total mesorectal excision for anus preserving operation； 40 cases of control group were treated by open total mesorectal excision for anus saving operation， the incidence of surgical results， anus rate and complications.Results The two groups of cutting edge examination was negative. The number of lymph node excision had no significant difference （P>0.05）.In observation group， the average length of incision was the average postoperative exhaust time， hospitalization time was shorter than the control group， the average intraoperative blood loss was less than that of the control group （P<0.05）. The observation group and the control group of sphincter preservation rates were 78.57%， 80%， complications occurred in 4.76% of the patients in the observation group， the control group was 27.5%， complications in two groups were compared （P<0.05）.Conclusion With the open TME anus preserving operation indications of the patients the tumor radical principles，all feasible laparoscopic TME sphincter preserving surgery.Operation focus and difficult grasp can ensure the lymph nodes removed completely， reduce complications.
【Keywords】 of middle and lower rectal cancer； Laparoscopy； TME sphincter preserving； application
随着腹腔镜在腹部外科的广泛应用，直肠癌切除术经验的积累和吻合技术水平的提高，我院在直肠癌患者中逐步开展腹腔镜TME保肛术，取得了满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2012年6月-2014年6月82例手术治疗的中下段直肠癌患者作为观察对象，其中男32例，女50例，年龄43-72岁，平均年龄（58.7±14.2）岁；病理分期如下：I期21例，Ⅱ期46例，Ⅲ期15例；根据手术方式分组，观察组42例患者采用腹腔镜直肠全系膜切除保肛术；对照组40例患者采用开腹直肠全系膜切除保肛术，两组患者在年龄、性别、病理分期等方面差异无显著性（P>0.05）。
1.2 手术方法
1.2.1 观察组手术方法 本组患者均采用全麻，取头低足高截石位，采用四孔法操作，分别是观察孔（脐部）；主操作孔（耻骨联合上方右侧）；副操作孔（右中腹、左中上腹）常规CO2气腹，先置镜全面探查，明确肿瘤位置、有否转移，确定切除范围等，再以超声刀遵循全直肠系膜切除术原则和无瘤原则，游离乙结肠、降结肠，显露并保护输尿管。系膜和乙结肠结扎后用布带提起作为牵引，对肠系膜下血管实施解剖的同时清扫血管周围淋巴结和脂肪，直视下超声刀沿盆筋膜脏壁两层之间锐性分离疏松结缔组织间隙，保护盆筋膜壁层和盆壁，保留直肠系膜光滑外表面的完整性不受损。用内镜直线切割器于肿瘤近端8-12cm处将肠管切断，手套包裹后经肛门用抓钳将残端拖出体外，直视下于肿瘤下端2-5cm处切断肠管，再将残端经肛门回纳。重建气腹置入F31-33管状吻合器，通过扩肛器对残余直肠行荷包缝合，与钉座对合后结扎荷包线，收紧吻合器检查确认肠管无扭曲，击发完成吻合。切下的肠管送病理检查。
1.2.2 对照组手术方法 本组患者采用开腹标准直肠全系膜切除保肛术，术中严格遵循全直肠系膜切除术原则和无瘤原则，切下的肠管送病理检查。
1.3 观察指标 记录术中淋巴切除数、切口长度、术中出血量、术后肛门排气时间、住院时间、保肛情况及术后并发症发生情况。
1.4 统计学方法 数据采用SPSS13.0统计学处理，计量资料以x±s表示，且进行t 检验，计数资料采用X2检验，以P<0.05有统计学意义。
2 结果
2.1 手术相关指标观察 所有患者切缘检查均为阴性。两组平均淋巴切除数比较差异无显著性（P>0.05）。观察组切口平均长度短于对照组，术中平均出血量少于对照组，术后平均排气时间、平均住院时间短于对照组（P<0.05）。详见表1
2.2 保肛与术后并发症观察 观察组与对照组保肛率分别为78.57%、80%，差异无显著性（P>0.05）。观察组术后发生吻合口瘘等并发症2例，发生率为4.76%，对照组发生率为27.5%，两组并发症比较（P<0.05）。详见表2
3 讨论
TME是在上世纪八十年龄由HEALD提出的直肠癌外科治疗新方法[1]。优点是即能切除肿瘤，还可对区域内转移的淋巴结进行清扫，大大提高了根治效果，在临床应用后得到各国的普遍认同。进入二十一世纪，已有多个文献报道了利用腹腔镜行直肠癌根治术[2]。王哲近等[3]在腹腔镜下采用TME联合ISR治疗18例超低位直肠癌均成功，所有患者随访12-46个月，患者排便次数逐渐减少，肛门功能Kirwan分级I-Ⅱ级16例，达88.89%，说明腹腔镜治疗超低位直肠癌是可行的，而且具有保肛、根治、微创的优点。
本研究将腹腔镜TME保肛术与开腹TME保肛术患者进行了对照，结果显示腹腔镜TME保肛术可达到与开腹手术同样的效果，表现在观察组与对照组保肛率分别为78.57%、80%，差异无显著性；所有患者切缘检查均为阴性。两组平均淋巴切除数比较差异无显著性。不仅如此，腹腔镜与开腹手术比较还具有明显的优势，表现在观察组切口平均长度短于对照组，术中平均出血量少于对照组，术后平均排气时间、平均住院时间短于对照组，并发症发生率低于对照组，两组比较差异具有显著性。
腹腔镜可扩大镜下视野，更好地保护周围组织，避免发生误伤[4]。通过腹腔镜下多例TME保肛术，笔者对应用要点和难点进行了总结。首先在深入盆腔过程中，要注意对盆丛和侧方腹下神经干的保护，特别是腹下神经干紧贴直肠系膜时，应谨慎操作；其次，在分离骶前间隙时应紧贴直肠系膜后方潜行向下，以避免损伤由第二、三、四骶孔发出的副交感神经，保持骶前筋膜的完整[5]；第三，确保适当的吻合口张力、缝合确实及远端肠壁血运良好，同时要减少对吻合口局部组织的损伤，可避免发生术后吻合口瘘；第四，TME保肛术是难点是壁层解剖入路的准确定位和腹膜后盆筋膜脏层与组织间隙的锐性解剖。腹腔镜有助于准确判断盆筋膜脏壁间疏松结缔组织，可提高壁层解剖入路的准确性；第五，谨记根治是第一位的，在根治的前提下才是保肛，术中正确处理保肛与根治的辩证关系。
综上，腹腔镜TME保肛术是难度较高，专业性强的一项微创外科新技术[6]，在操作时不仅要有开腹TME保肛术的经验积累，同时还要具备熟练的腹腔镜技能，方能将直视、锐性、间隙和完整的肿瘤根治原则灵活运用于腹腔镜术中，彻底清扫周围淋巴结，确保切缘阴性，减少周围组织损伤和并发症发生。
参考文献
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