腹内压与膀胱压直线相关性的研究
【摘要】 目的：研究腹内压与膀胱压直线相关性，评估通过膀胱压监测腹内压的可行性。方法：选择腹腔镜胆囊切除术患者46例，排空膀胱后经Foley管注入75 ml生理盐水，置入18 G气腹穿刺针后接自动电子充气测压仪，取腹内压5、10、15、20、25、30 mm Hg并记录相对应膀胱压。结果：膀胱注入75 ml生理盐水后，腹内压由5 mm Hg增至30 mm Hg时，腹内压与膀胱压呈直线相关，相关系数r=0.941（P<0.01），决定系数r2=0.885。结论：可通过监测膀胱压准确估计腹内压。
【关键词】 腹内压； 膀胱压； 直线相关
腹腔内压力（IAP）≥12 mm Hg时称为腹腔内高压（intra-abdominal hypertension， IAH）。IAP升高并且影响内脏血流及组织器官功能时即形成腹腔筋膜室综合征（ACS），进一步可引起多系统器官功能障碍（MODS）[1]。IAH/ACS对患者的各器官都有一定的影响[1]。IAH因其发病率高，且可严重影响患者预后[2]，近年来已引起广泛关注。ACS一般是依据疾病类型、IAP升高、症状及出现器官功能障碍等来明确诊断，而膀胱压升高通常作为判断腹腔内高压的金标准[3]。但是，对此标准目前仍存在一定的争议。本研究旨在探讨通过测量膀胱压来监测IAP的可行性，以便于早期诊断及治疗IAH/ACS。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2009年10月-2011年11月深圳市宝安区龙华人民医院普通外科患者46例，其中男28例，女18例，平均年龄（45.9±7.9）岁，所有入选者均排除膀胱疤痕、膀胱痉挛等膀胱顺应性改变的情况。
1.2 方法 气管插管全麻后，常规消毒，经尿道插入Foley管，排空膀胱后取仰卧位。经Foley管注入75 ml生理盐水，导管末端接延长管，延长管远端垂直固定，并记下垂直高度刻度。以耻骨联合上端为零点，吸气末测水柱高度为膀胱压（并换算单位为mm Hg）。经脐下缘穿刺置入18 G气腹穿刺针，接电子充气仪充气测压。取腹内压5、10、15、20、25、30 mm Hg时对应的膀胱压并记录。
1.3 统计学处理 运用SPSS 18.0统计软件计算直线相关方程及相关系数。
2 结果
腹内压与膀胱压呈直线相关，相关系数r=0.941（P<0.01），决定系数r2=0.885，腹内压与膀胱压相差（1.71±1.97）mm Hg。
3 讨论
腹腔内压（IAP）是指腹腔内的压力，腹腔内压的正常值接近大气压，正常人IAP范围0.2~10 mm Hg。腹腔内压≥12 mm Hg时称腹腔内压增高。ACS是指各种原因引起的腹内压升高且影响到腹腔血液供应及肾、胃肠、肺、心血管等腹腔胸腔器官功能出现障碍。
3.1 IAH/ACS形成原因及机制 IAH/ACS常发生于腹部大手术后、严重创伤及各种需大量液体复苏的患者[4]，如休克、重症急性胰腺炎患者及大面积烧伤等[5]。临床上引起腹内压增高的原因：（1）腹壁因素，如休克裤的应用，腹部手术腹腔压力高时勉强关腹，腹壁缺血水肿，腹部大面积深度烧伤后焦痂对腹腔的压迫等，可使腹壁顺应性下降。（2）腹腔因素，主要是腹腔内容量明显增加，如腹内脏器官严重充血水肿、腔内大出血、肠系膜静脉栓塞、大量腹水、严重腹膜炎、腹部肿瘤、胃肠道明显扩张等。任何进行大量液体复苏的患者如严重休克、重症急性胰腺炎等，都可引起腹内压升高。特别是伴有严重脓毒症或大手术后更容易发生。另有报道，股静脉穿刺置管时穿刺针及静脉导管置入腹腔，大量输入液体进入腹腔也可引起ACS[5]。ACS发病机制与血管活性物质释放、血管渗漏、氧自由基的损伤以及缺血再灌注损伤等综合作用所致脏器明显充血水肿，细胞外液大量增加等有关。特别是大量液体复苏的患者，如重症急性胰腺炎急性反应期出现休克，需要快速地输入大量液体复苏[6]，由于血管内皮损伤、水肿，血管通透性明显增加，导致边输边漏，大量腹水和脏器明显充血水肿使腹腔内容物明显增加。早期液体复苏主要是晶体，胶体液相对较少，大量血浆丢失，血浆胶体渗透压明显下降，导致液体大量外渗，导致腹内高压及ACS的发生。
3.2 IAH/ACS对机体的影响 腹内高压可以导致心输出量降低，这是由于门静脉和下腔静脉受压而使其血流量减少，同时胸腔压力也可增加，从而导致上、下腔静脉血流量进一步减少所致。胸内压升高可使心脏受压，舒张末期心室容积明显下降；IAH可增加心脏后负荷；所有这些可表现为心率加快，一般先出现血压升高，后期可出现血压下降、尿量减少等循环功能不全的表现。腹内压升高可不同程度引起腹膜后及腹腔内所有器官的血流减少。腹内压升高可引起肾血流减少，影响肾脏的灌注，当腹内压为15~20 mm Hg时，可出现尿少，当腹内压升高至30 mm Hg时可出现无尿，引起肾功能衰竭。IAH/ACS对中枢神经系统也有影响，它可引起颅内压增高，脑灌注压下降。因此，IAH/ACS可影响全身多个系统及器官，IAH/ACS可引起多器官功能障碍（MODS）甚至发生多器官功能衰竭（MOF）。
3.3 腹腔内压的监测 临床上最常用间接测压法包括下腔静脉、胃、直肠、膀胱等压力的测量来间接反映腹内压情况。（1）下腔静脉压通过股静脉插管进行测定。但由于属于创伤性操作及可引起静脉血栓形成，故临床不常用。（2）胃内压测定，患者取仰卧位，经鼻胃管向胃内注入生理盐水50~100 ml，连接压力计（或传感器），以腋中线为零点进行测量。（3）膀胱压测定是1984年由Kron等提出。膀胱属腹膜间位器官，膀胱壁良好的顺应性能较好的反映腹内压[7-8]。
本研究采用腹腔直接测压和同时监测膀胱压，由于考虑患者安全，测压上限定为30 mm Hg，时间定为1 min。在实际临床工作中发生ACS者腹内压高于30 mm Hg者较多且发生ACS原因及病理生理与气腹形成的ACS有很大的区别。本研究发现腹内压与膀胱压有较好的相关性，可以在临床上推广应用。对于有可能发生ACS患者应通过常规测膀胱压以监测腹内压，以便尽早发现和诊断ACS。但临床应用膀胱测压时应排除膀胱疤痕、膀胱痉挛等膀胱顺应性改变的情况，这样膀胱压可能更准确地反应腹内压。
综上所述，膀胱压与腹内压存在良好的直线相关，能准确估计腹内压。使用膀胱压来预测腹内高压及腹腔间隙综合征是可行的。
参考文献
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（收稿日期：2012-09-05） （本文编辑：连胜利）