自制粗布条在腹腔镜中低位直肠癌根治术中的应用
【摘要】目的探讨自制粗布条在腹腔镜中低位直肠癌根治术中的应用价值。方法对本院胃肠外科2012年1月~2013年12月接受腹腔镜手术治疗中低位直肠癌的229例患者(包括直肠前切除术172例, 腹会阴切除术54例, Hartmann术3例)术中采用自制粗布条捆绑上段直肠以协助直肠中下段的游离。结果腹腔镜下的平均手术时间为(185.20 ±40.12)min, 平均出血量为(105.36±50.28)ml, 无手术死亡病例, 粗布条无遗留于腹盆腔。结论自制粗布条是腹腔镜中低位直肠癌根治术中游离直肠中下段的有效工具。
【关键词】腹腔镜；直肠肿瘤；自制粗布条直肠癌是最常见的消化道肿瘤之一, 严重威胁人类健康。目前腹腔镜手术对直肠癌根治的疗效也逐步地得到广泛的认同［1, 2］, 争议已明显减少。直肠中下段的游离是该术式的其中一个技术难点。2012年1月~2013年12月本院胃肠外科在完成229例腹腔镜中低位直肠癌根治术中, 常规应用自制粗布条捆绑上段直肠以协助直肠中下段的游离, 效果满意, 现报告如下。
1资料与方法
1. 1一般资料本科在2012年1月~2013年12月对229例中低位直肠癌患者进行了腹腔镜根治手术, 包括直肠前切除术172例, 腹会阴切除术54例, Hartmann术3例。其中男120例, 女109例, 年龄21~94岁(中位年龄62岁)。患者术前均经电子结肠镜、CT 或MRI 等检查确诊及定位, 肿瘤距离肛缘<10 cm。其中0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者分别为6、39、110、74例。25例接受术前新辅助放化疗。
1. 2手术情况
1. 2. 1粗布条的制备本院自制粗布条, 长30 cm, 横断面类圆形, 直径约5 mm, 颜色为黑色, 每条独立包装, 常规高温高压消毒后备用。
1. 2. 2手术方法术前准备同常规开腹手术。全组患者采用气管插管全麻, 截石位, 头低15°~30°, 略右倾, 气腹压维持在11~15 mmHg, 采用4孔法或5孔法。
1. 2. 2. 1穿刺孔(trocar)位置穿刺孔通常采用以下位置: A孔于脐上缘纵切口置入10 mm Trocar, 置入腹腔镜；B孔在两髂前上棘连线右侧中外1/3 交界处, 置入12 mm Trocar；C孔于脐下2 cm, 右腹直肌外缘置入5 mm Trocar；D孔平脐或脐下2 cm, 左腹直肌外缘处置入5 mm Trocar, 在腹会阴切除及Hartmann手术中以此孔作结肠造口；E点在两髂前上棘连线左侧中外1/3 交界处置入5 mm Trocar；穿刺孔的数量可选择4~5个。
1. 2. 2. 2手术过程从A孔入30°腹腔镜头, 寻找病变部位, 了解肿瘤的位置、大小、与周围器官组织的关系以及肠系膜淋巴结情况, 检查肝脏、盆腔有无转移病灶, 必要时可用腹腔镜超声探查肝脏有无转移灶。①直肠前切除术：沿腹主动脉右侧用超声刀向上分离后腹膜, 至十二指肠水平部下缘, 清除肠系膜下血管根部周围淋巴组织, 将肠系膜下动、静脉根部“脉络化”后分别夹钛夹并切断, 再分离降结肠、乙状结肠侧腹膜和直肠两侧腹膜, 向下沿骶前间隙分离直肠及系膜至肛提肌水平, 用切割缝合器于直肠肿瘤远侧2~5 cm 处切断直肠和系膜。②经腹会阴直肠切除术：直肠系膜的分离同直肠前切除术, 保留直肠系膜的完整。距肿瘤上缘约15 cm处用切割缝合器离断乙状结肠, 会阴部仍按传统的手术方式, 扩大左下腹D点套管孔将乙状结肠近端经腹膜外隧道拖出做人工肛门, 盆底腹膜予镜下连续缝合, 会阴部置盆腔引流管。③Hartmann术：血管结扎、淋巴清扫及结直肠游离同直肠前切除术, 切除病变肠段后, 扩大左下腹D点套管孔将乙状结肠近端拖出做人工肛门。
1. 2. 3粗布条在术中的应用游离上段直肠及系膜后, 将粗布条经B孔置入腹腔内, 用布条捆绑直肠上段及系膜并打结固定, 捆绑处尽量靠近肿瘤近段。4孔法时, 第一助手经D孔用带锁腹腔镜操作钳夹稳粗布带打结处牵拉直肠协助游离。5孔法时, 第一助手的左手经E孔用带锁腹腔镜操作钳夹稳粗布带打结处牵拉直肠协助游离, 右手经D孔用腹腔镜操作钳协助暴露术野。操作时先向头侧牵拉直肠以便将盆腔游离面尽量往腹腔移动, 再分别根据需要游离的中下段直肠前、后、左、右各间隙向反方向牵拉, 以增加切割线的张力, 螺旋向下游离直肠及系膜到肛提肌水平。
2结果
本组成功完成腹腔镜中低位直肠癌根治术229例, 腹腔镜下的平均手术时间为(185.20±40.12) min, 平均出血量为(105.36±50.28) ml, 无手术死亡病例, 粗布条无遗留于腹盆腔。术中无出现直肠邻近脏器损伤, 无出现骶前静脉丛损伤导致的大出血, 术后无出现盆腔自主神经损伤导致的排尿困难、勃起功能障碍和射精功能障碍。
3讨论
悬吊暴露对于直肠癌手术尤为重要, 能更好地显露术野和缩短手术时间。传统的做法是用Babcock 肠钳或长爪抓钳抓持上段直肠以协助显露分离空间。该方法存在容易抓持不稳而滑脱、损伤直肠或系膜等缺点。自制粗布条的运用很好的解决了上述问题。该方法不仅能提供良好的术野, 同时为分离直肠周围间隙时保持一定的组织张力, 避免临近脏器损伤(如阴道、前列腺), 减少骶前静脉丛损伤带来大出血的风险, 也有助于保护盆腔自主神经。离断直肠时便于“腾空”直肠下方, 较容易放置切割缝合器。
自制粗布条应在上段直肠及系膜游离后使用。由于长时间捆绑直肠及系膜可能导致局部系膜血管供血不良, 所以捆绑处应尽量靠近肿瘤近段, 位于肠段预定切除范围以内, 不影响吻合口血运。
自制粗布条制作的注意事项：长度30 cm是捆绑上段直肠的适宜长度, 过长容易造成腹腔镜下打结不便, 过短则可能无法有效捆绑直肠。直径较粗不容易出现捆绑直肠后引起的肠壁或系膜损伤。黑色布带被术中出血染色后外观变化不大, 对术野影响最小。
综上所述, 自制粗布条是腹腔镜中低位直肠癌根治术中游离直肠中下段的有效工具。
参考文献
［1］江文华, 曹烽.腹腔镜下结直肠癌根治术的临床观察.现代诊断与治疗, 2013(13):2912-2913.
［2］刘涛, 高宝萍. 60例手术治疗直肠癌的疗效分析.中国实用医药, 2013, 8(31):20-21.
［收稿日期：2014-03-13］