腹腔镜胃肠手术92例临床研究
【摘要】 目的：探讨腹腔镜辅助胃肠手术的安全性及可行性。方法：回顾性分析2010年3月-2013年4月本院行腹腔镜胃肠手术的92例患者的临床资料，分析其手术情况及术后生存率。结果：72例顺利完成腹腔镜辅助胃肠切除手术，中转开腹20例（21.74%），无手术死亡病例；72例腹腔镜胃肠切除手术中根治性切除56例、姑息性切除16例；手术出血量中位数148 mL（20～870 mL），手术时间（4.7±0.9）h，术后胃肠道功能恢复时间（3.2±1.8）d，术后住院时间（14.3±7.2）d；术后并发症20例（21.7%）；术后随访1～38个月，中位数12个月，5例失访；术后死亡4例，总生存率94.03%（63/67）。结论：腹腔镜辅助胃肠手术在临床上是安全可行的，值得应用推广。
【关键词】 腹腔镜； 胃肠切除手术； 术后并发症； 术后生存率
Clinical Research on 92 Cases of Laparoscopic Gastrointestinal Surgery/LUO Shao-long，ZHANG Guang-tao，PAN Hong-gang.//Medical Innovation of China，2013，10（35）：094-095
【Abstract】 Objective： To evaluate the feasibility and safety of laparoscopic-assisted gastrointestinal surgery. Method： 92 cases of laparoscopic gastrectomy were performed on from March 2012 to April 2013， analyzed their operation and postoperative survival rate Result： Laparoscopic procedure was completed successfully in 72 patients， the other 20 （21.74%） cases were converted to open surgery； no operative deaths. Among the 72 cases， 56 received radical gastrectomy and 16 underwent palliative gastrectomy. The median blood loss was 148 mL （20～870 mL）， and mean operation time was （4.7±0.9） h， gastrointestinal function recovered in （3.2±1.8） days after the operation， they were discharged from hospital in （14.3±7.2） days. Conclusion： Laparoscopic-assisted gastrointestinal surgery is feasible and safe， and worthy being applied and promoted in clinic to improve qualities of life of patients.
【Key words】 Laparoscope； Gastrointestinal surgery； Postoperative complication； Survival rate after operation
First-author’s address：The Second People’s Hospital in Shizuishan City，Shizuishan 753000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.35.044
腹腔镜手术是一种微创手术，自20世纪90年代起，逐渐在胃肠外科手术领域中的得到应用。大部分开腹手术均应用腹腔镜进行辅助治疗并且多种腹腔镜手术取得了令人满意的临床疗效[1]。目前，腹腔镜手术的金标准是胆囊切除术，大部分普通外科的手术，腹腔镜手术均能完成。本院于2012年3月-2013年4月对92例患者行腹腔镜胃肠手术，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2010年3月-2013年4月于本院行腹腔镜胃肠手术的92例患者为研究对象，其中男63例，女29例；平均年龄（40.77±15.86）岁；其中2例行左半肠切除术，5例行小肠修补术，7例行胃大部切除术，11例行直肠癌根治术，15例行十二指肠或胃球部穿孔修补术，21例行阑尾切除术，31例行胆道、肾上腺等手术。
1.2 方法 本研究采用的腹腔镜手术与相关报道基本一致[2]。
1.2.1 左半肠切除术 患者右半卧，气管插管全身麻醉，左侧正中旁切口，利用结肠镜探查病变部位，以钛夹在两端标记。将乙状结肠的侧腹膜用超声刀切开，最后向内侧游离降结肠及乙状结肠。在乙状结肠末端用两把直角钳夹住后切断，去除左半结肠。最后，将横结肠切断，并以圆型吻合器把乙状结肠、横结肠相吻合，并缝合肠系膜和盆底腹膜，最后，逐层缝合腹壁。
1.2.2 小肠修补术 患者仰卧位，气管插管全身麻醉。确定腹壁穿刺位置，穿孔部位常为左、右下腹部、脐旁，然后，根据穿孔位置放四枚穿刺椎，再通过腹腔镜探查小肠破裂位置，缝合修补肠管，最后冲洗腹腔。
1.2.3 胃大部切除术 患者仰卧位，气管插管全身麻醉。确定腹壁穿刺位置，在气腹情况下以超声刀将胃结肠韧带游离，直视状态下降胃左右动脉、胃网膜右动脉分离结扎。最后，按照预定的切断线将胃后切断，行Ⅰ式胃肠吻合。
1.2.4 十二指肠或胃球部穿孔修补术 采用全身麻醉，患者取头高脚低位，在气腹情况下置入腹腔镜器械，腹腔镜下尽可能清除腹腔内外溢的胃肠内容物、脓液及渗出液，使用大量生理盐水加甲硝唑溶液反复冲洗腹腔直至清洁[3]。穿孔部位常规消毒，使用带针4-0丝线沿穿孔纵轴连续贯穿或间断缝合，将附近大网膜拉至穿孔后加以覆盖，并固定于穿孔部位。检查修补部位无渗液后，调整患者体位，以生理盐水及甲硝唑溶液反复冲洗及吸尽腹腔内（ 特别是膈下和盆腔内）的渗出液，放置引流管引流，术后禁饮食，采取持续肠胃减压、补液消炎等治疗[4]。
1.2.5 阑尾切除术 患者全身麻醉，造成气腹放入腹腔镜，进行探查，再在腹腔镜直视下戳孔。取患者头低足高左侧卧位，寻找阑尾并分离其周围粘连，用钛夹夹闭阑尾系膜及血管，再贴近阑尾壁将系膜分离至根部，在距盲肠0.5 cm及0.7 cm处用丝线结扎或钛夹夹闭阑尾，在两结扎线间间切断，阑尾残端黏膜电灼后碘伏消毒，再用胶原蛋白海绵封闭，并利用根部结扎线打结固定，术毕大网膜覆盖[5]。
2 结果
72例患者顺利完成腹腔镜辅助胃肠切除手术，中转开腹20例（21.74% ），无手术死亡；术后并发症共20例（21.7%），包括4例肠梗阻、1例吻合口出血、1例吻合口狭窄、1例阻塞性黄疸、1例淋巴漏、2例切口感染、5例胸腔积液、4例肺感染、1例静脉导管感染；72例腹腔镜胃肠切除手术中根治性切除56例、姑息性切除16例。手术出血量中位数148 mL（20～870）mL，手术时间（4.7±1.9）h，
术后胃肠道功能恢复时间（3.2±1.8）d，术后住院时间（14.3±7.2）d。见表1。
72例患者术后随访1～38个月，5例失访，随访率93.06%（67/72）。随访时间<1年17例、1～3年42例、>3年8例，中位随访时间12个月；术后死亡4例，总生存率94.03%（63/67）；1年生存率88.50%，2年生存率86.10%，3年生存率86.00%。
3 讨论
腹腔镜由于具有创伤小、恢复快、痛苦轻、治愈率高的特点，作为一种微创外科近几年取得了迅猛发展，在外科领域得到广泛应用。
腹腔镜技术应用于胃肠外科手术充分发挥了此技术的优点，同时拓宽了该技术的手术适应证[6]。对于泛发性腹膜炎、右下腹痛、腹部外伤等诊断存在困难的疾患可先以腹腔镜来做诊断，确定所患疾病基础上，再进一步应用腹腔镜治疗[7]。目前，腹腔镜辅助胃肠手术主要应用于胃大部切除，阑尾切除术，溃疡病修补术，肠粘连松懈术，结肠直肠肿瘤切除术等。
腹腔镜术后与一般开腹手术后最大的不同是，术中需造成气腹方便操作，所以术后易造成腹胀，因此，患者术后要注意饮食，减小术后腹胀引起的不适。
腹腔镜结直肠手术虽在技术上已臻成熟，并已获得高级别循证医学证据的支持，但其普及程度仍有待扩大[8]。本研究结果显示，腹腔镜辅助胃肠切除术是安全可行的，疗效令人满意。结果已得到一些临床研究的初步认可[9-10]，值得临床推广应用。
参考文献
[1]郑民华.我国腹腔镜胃肠肿瘤外科的发展方向[J].腹腔镜外科杂志，2008，13（1）：1-3.
[2]侯生槐，梁小波，白文启，等.结直肠癌腹腔镜手术对比开放手术远期疗效与安全性的荟萃分析[J].中国微创外科杂志，2009，9（1）：8-12.
[3]龚鹏珠，何旭鹏.不同手术方式在胃十二指肠溃疡急性穿孔治疗中的临床疗效比较[J].中国现代医生，2011，49（28）：148-149.
[4]杨演清，林木青，余强，等.腹腔镜穿孔修补术治疗急性胃十二指肠溃疡穿孔[J].浙江创伤外科，2012，17（1）：57-58.
[5]易石坚，李兰兰，孙长立，等.腹腔镜阑尾切除术的临床应用[J].中国普通外科杂志，2007，16（12）：1152-1154.
[6]郑军，韩朝阳，赵智利，等.腹腔镜与开腹手术应用于胃十二指肠溃疡穿孔修补的疗效比较[J].中国普通外科杂志，2007，16（12）：1200-1201.
[7]王立明，杨华，张朝军，等.急腹症腹腔镜探查100例诊治体会[J].第三军医大学学报，2007，29（22）：2151-2155.
[8]郑民华.腹腔镜结直肠癌手术的现状与展望[J].中国实用外科杂志，2011，31（9）：841-843.
[9] Tanimura S，Higashino M，Fukunaga Y，et al.Laparoscopic distal gastrectomy with regional lymph node dissection for gastric cancer[J].SurgEndosc，2005，19（9）： 1177-1181.
[10] Huscher C G，Mingoli A，Sgarzini G，et al.Laparoscopy versus open subtotal gastrectomy for distal gastric cancer： five-year results of a randomized prospective tria[J].l Ann Surg，2005，241（2）：232-237.
（收稿日期：2013-06-14） （本文编辑：蔡元元）