子宫内膜异位症患者腹腔镜术后应用GnRH—a治疗128例临床研究
[摘要] 目的 探究腹腔镜术后GnRH-a辅助治疗内异症的临床疗效。方法 选内异症患者128例，均行腹腔镜手术。双盲法随机分3组，A组42例，术后无辅助治疗；B组43例，术后给予GnRH-a巩固治疗；C组43例，术后给予GnRH-a反向添加治疗，统计三组治疗前后激素水平、有效率、复发率以及不良反应。结果 三组患者在治疗后的E2和LH水平都明显低于治疗前（P<0.05）；FSH水平在治疗前后没有明显变化（P>0.05）；B、C两组患者治疗后的E2和FSH水平、不良反应率、复发率、有效率均明显优于A组（P<0.05）。结论 腹腔镜术后辅助GnRH-a用于治疗EMs患者可明显提高疗效，减少不良反应和复发，从而提高患者生活质量。
[关键词]子宫内膜异位症；腹腔镜；GnRH-a；促性腺激素释放激素激动剂
[中图分类号] R711.59 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）12-68-03
Clinical study on application of GnRH-a after laparoscopy in treatment of patients with endometriosis in 128 cases
CHEN Lihua LIANG Qunfang ZHANG Huiling
Department of Gynecology， Shenzhen Longhua District Central Hospital， Shenzhen 518110， China
[Abstract] Objective To explore clinical curative effect of GnRH-a after laparoscopy for adjuvant treatment of endometriosis. Methods 128 patients with endometriosis were selected and they underwent laparoscopy. They were divided into three groups according to double blind method. There were 42 cases in group A with no adjuvant treatment after laparoscopy， 43 cases in group B with GnRH-a after laparoscopy for consolidating treatment and 43 cases with GnRH-aadd-back therapy after laparoscopy. Hormone levelbefore and after treatment， effective level， recurrence rate and adverse reactions of three groups were given statistics. Results E2 and LH levels after treatment of patients in three groups were both significantly lower than those of before treatment， P<0.05. The was no significant difference in FSH level before and after treatment（P>0.05）. E2 and LH levels， rate of adverse reactions， recurrence rate and effective rate after treatment in group B and group C were all significantly better than those of group A， P<0.05. Conclusion Application of GnRH-a after laparoscopy in adjuvant treatment of patients with Emscan significantly improve the curative effect and reduce adverse reactions and recurrence， so as to improve the quality of the life of patients.
[Key words] Endometriosis； Laparoscope； GnRH-a； Gonadotropin releasing hormone agonist
子宫内膜异位症（EMs），简称内异症。EMs在组织学上属于良性疾病，但是有浸润、增生、转移和易复发等特点，临床行为表现为恶性，5年复发率要超过35%，且合并不孕症的患者约占40%[1-2]。近年来腔镜技术不断完善，成为EMs首选治疗术式，但是单纯的腹腔镜手术难以解决术后残留、深部病灶和复发等问题，所以许多学者主张术后应用GnRH-a联合治疗，以期降低术后复发率[3]。GnRH-a是一种EMs术后广泛应用的药物，具有较好的缓解疼痛、提高生育能力、清除残留病灶和降低复发率等效果，但目前GnRH-a的疗效仍然存在很大争议，因此本文以128例EMs患者为例，分组
进行随机对照试验，以期获得GnRH-a效果的最可靠依据，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
自2014～2016年期间来我院就诊的内异症患者中随机抽选128例，所有的EMs患者都有表现程度不同的月经异常、腹部疼痛、性交痛、痛经或腹部包块等临床症状，所有患者都排除严重的心、肾、肝等疾病，两个月之内未使用激素类药物，严格排除妊娠患者；所有患者月经规则，经期正常21～35d，FSH基础值<10U/L，女性其他激素以及甲状腺激素都正常，两侧输卵管形态正常且通畅，B超显示有正常排卵。所有患者都自愿参与研究，签署知情协议书。所有128例患者都給与全麻后腹腔镜手术，根据术中探查的盆腔病灶粘连程度、分布、大小以及1985年美国AFS协会提出的r-AFS分期方法，将128例患者分为Ⅰ期28例，Ⅱ期37例，Ⅲ期48例，Ⅳ期15例，三组患者的r-AFS分期无统计学意义（P>0.05）。现按照双盲法将128例患者随机分成3组，A组患者42例，仅做腹腔镜手术，术后没有任何辅助治疗，平均年龄（30.1±4.8）岁，r-AFS分期（例）Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期分别为：8、11、17、6例。B组患者43例，腹腔镜术后给予GnRH-a巩固治疗，平均年龄（30.5±5.1）岁，r-AFS分期（例）Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期分别为：9例、15例、15例、4例。C组患者43例，腹腔镜术后给予GnRH-a反向添加治疗，平均年龄（30.7±4.9）岁），r-AFS分期（例）Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期分别为：11、11、16、5例。三组患者在例数、年龄以及r-AFS分期没有明显的统计学差异（P>0.05）。
1.2 治疗方法
所有患者都进行术前常规检查，以排除手术禁忌症，在月经后一周左右进行气管插管全麻下腹腔镜病灶清除术，气管插管全麻后先进性CO2人工气腹，先在脐部插入10mm的Troca，然后再腹腔镜的引导下在左右麦氏点各插入5mm的Troca；先内镜下临床分期，随后进行病灶清除术、盆腔粘连松懈术等。先对盆腔进行全面检查，清楚显示盆腔腹膜以及两侧附件是否有异位病灶，对所见EMs病灶进行分离剥除并送活检，术中注意保护正常卵巢组织，同时检查两侧输卵管是否通畅。术后使用大量生理盐水冲洗盆腔，给予营养支持和抗炎药，维持水电平衡，并制定术后优质护理。B组患者在术后月经第一天给予亮丙瑞林（四川省天基生物药业有限公司，Z19980097）3.75mg，皮下注射，每隔28d注射一次，一共3次；C组患者在B组基础上用药3个月之后，每天追加甲羟孕酮2mg和妊马雌酮0.625mg，共持续1个月[4-5]。
1.3 疗效评价
所有患者分别于术后3、6、12、24个月时进行复诊，观察患者相关临床表现的改变状况、腹部包块大小以及不良反应等。再分别对三组患者的治疗前后激素水平、有效率、复发率以及不良反应等进行对比分析，进而对GnRH-a用于内异症患者术后辅助治疗进行科学评价。效果评价分为显效、缓解、复发：无月经异常、性交痛、盆腔痛和痛经等表现，盆腔肿块消失，CA125明显下降的为显效；月经异常、性交痛、盆腔痛和痛经等表现有所减轻，腹部检查无明显包块，CA125有所下降的为缓解；而月经异常、性交痛、盆腔痛和痛经等表现未见减轻甚至有所加重，腹部检查有肿块，CA125升高的为复发。总的有效率=（显效+缓解）/总例数×100%[6-7]。
1.4 统计学处理
所有数据均采用SPSS20.0软件进行统计分析，计量资料应用 （），计量资料组间比较采用独立样本t检验，计数资料以百分率（%）表示，采用χ2 检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各组患者临床效果评价比较
B、C两组患者的有效率明显高于A组患者，差异具有统计学意义（P<0.05），而两组间无统计学意义（P>0.05）；复发率方面，B、C两组患者明显低于A组，且C组也明显低于B 组患者，差异具有统计学意义（P<0.05）。
2.2 各组患者治疗前后激素水平比较
三组患者在治疗后的E2和LH水平都明显低于治疗前，差异具有统计意义（P<0.05）；FSH水平在治疗前后没有明显变化（P>0.05）；B、C两组患者治疗后的E2和FSH水平明显低于A组患者，差异具有显著性（P<0.05）。
2.3 三组患者的不良反应比较
B、C两组患者不良反应率明显低于A组，且C组明显低于B组（P<0.05）。
3 讨论
子宫内膜异位症是指有功能的子宫内膜（间质或腺体）出现在子宫体以外的其他部位，可侵犯全身任意部位，多数位于壁腹膜或盆腔脏器，以宫骶韧带和卵巢最多见。EMs是一种以盆腔包块、不孕、腹部疼痛等为主要临床表现的妇科疾病，25-45岁区间育龄妇女多发，具有雌激素依赖性，绝经之后可自行逐渐萎缩吸收[8-9]；本疾病能够导致广泛的盆腔脏器粘连，减弱输卵管的蠕动能力，引起卵巢排卵障碍和输卵管输送卵子障碍，造成患者不育[10]；
本疾病在组织学上属于良性疾病，但是有浸润、增生、转移和易复发等特点，临床行为表现为恶性[6]，5年复发率要超过35%，且合并不孕症的患者约占40%。本病治疗方法以手术为主，对于一些年龄小、有生育需求的患者需要进行保留生殖能力的手术，但是单纯的腹腔镜手术难以解决术后残留、深部病灶和复发等问题，所以许多学者主张术后应用GnRH-a联合治疗，以期降低术后复发率[11]。
GnRH-a是一种EMs术后广泛应用的药物，具有较好的缓解疼痛、提高生育能力、清除残留病灶和降低复发率等效果[12]。GnRH-a是一种十肽类化合物，属于人工合成，其与体内天然GnRH-a相同，能促进FSH和LH 的释放，可抑制垂体分泌促性腺激素，使卵巢的激素分泌水平降低，形成患者暂时性的闭经。有学者认为Ems患者给与术后联合GnRH-a的治疗能够显著降低复发率，但对于能够提高妊娠率则存在较大争议；另有学者认为通过手术恢复患者正常解剖，术后用药来抑制残留病灶，改善患者体内免疫环境，有利于患者受孕；但也有学者认为GnRH-a抑制了患者的垂体，使其促性腺激素分泌减少，性激素水平下降，对排卵产生抑制作用，进而影响妊娠。子宫异位内膜对GnRH受体属于高表达，而GnRH-a直接结合于GnRH可产生抑制细胞增殖、血管生成、炎症反应以及促进细胞凋亡的效果[13]。本组研究对所选128例患者进行严格的r-AFS分期，术后统计不良反应以及治疗效果，结果显示B 、C两组患者的有效率明显高于A组患者，差异具有显著性（P<0.05），而两组间对面没有明显的统计学差异（P>0.05）；复发率方面，B、C两组患者明显低于A组，且C组也明显低于B 组患者，差异具有统计学意义（P<0.05）。表明术后GnRH-a辅助治疗能够明显提高有效率且降低不良反应，而C组GnRH-a反向添加治療的不良反应率更低，说明内异症的治疗中雌激素水平应控制适当，过低或过高都会增加不良反应[14]。三组患者在治疗后的E2和LH水平都明显低于治疗前，差异具有统计意义（P<0.05）；FSH水平在治疗前后没有明显变化（P>0.05）；B、C两组患者治疗后的E2和FSH水平明显低于A组患者，差异具有显著性（P<0.05）。表明使用GnRH-a能够起到“切除垂体”的作用，进而使病灶萎缩，减少复发[15]。术后不良反应方面，GnRH-a治疗的主要副作用是骨质疏松和血管运动综合征，可能与治疗后雌激素水平下降有关，提示临床治疗不宜长期使用此类药物，应准确把握用药时间、剂量以及药物代谢作用。本研究显示C组患者的不良反应明显低于B组（P<0.05），表明术后应用GnRH-a再进行反向添加治疗可以显著的降低药物副作用。
综上所述，腹腔镜术后辅助GnRH-a用于治疗EMs患者可明显提高疗效，减少不良反应和复发，从而提高患者生活质量，是当前比较有有效、安全的治疗方法。
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（收稿日期：2017-03-19）