AIDS合并肺结核伴发输卵管假癌性增生1例及文献复习
【摘要】 报告1例AIDS合并肺结核伴输卵管假癌性增生临床病理特点，通过文献复习总结输卵管假癌性增生伴发几种疾病病理诊断及鉴别要点。
【关键词】 输卵管假癌性增生；病理鉴别诊断；艾滋病
输卵管假癌性增生文献报道国内外很少， 而AIDS合并肺结核伴发输卵管假癌性增生则极为罕见。本文报告1例AIDS合并肺结核伴输卵管假癌性增生临床病理特点和鉴别要点及文献复习。
1 患者资料及病理表现
1. 1 一般资料 患者， 女， 38岁， 痛经5年， 经量增多两年。B超提示：子宫体积增大约104 mm×127 mm， 声增强不均匀， 内可及斑片状无回声区。右侧附件区可见一个34 mm×33 mm的嚢性回声， 壁薄光滑。5年前患AIDS合并肺结核治疗两年缓解。20 d前B超检查发现子宫肌瘤及右附件囊肿入院。入院后PPD实验为强阳性；痰涂片查到抗酸杆菌；血结核分枝杆菌T细胞检测（T-SPOT.TB）结果：经结核特异性RDI基因编码抗原A和B刺激后：淋巴细胞培养+干扰素测定A（ESAT-6） 944（SFCs/106PBMC）， 淋巴细胞培养+干扰素测定B（CFP10） 536 （SFCs/106PBMC），参考值<24（ SFCs/106PBMC）。血HIV初筛及确证实验均阳性；胸部CT示：左上肺结核， 部分病灶钙化；妇科以“盆腔包块性质待查”行剖腹探查术， 术中见子宫均匀性增大如孕4个月大小， 右卵巢囊肿约4 cm×3 cm， 右侧输卵管增粗约2 cm， 呈结节状， 左侧输卵管表面光滑， 未见结节。
1. 2 病理检查 大体观察见次切子宫体积17 cm×16 cm×11 cm， 宫腔内可见一个直径约11 cm的类圆形肿物， 无包膜， 切面灰白灰红， 实性，质韧；附带右侧输卵管， 右侧输卵管长5.5 cm， 直径2.0 cm， 伞端开口开放， 纵向剖开输卵管见管壁厚约1.0 cm， 黏膜面见明显结节， 切面灰白质脆。另见灰白囊性半透明肿物一个， 体积4 cm×2 cm×1.5 cm， 内含透明清亮液。术后右侧输卵管假癌性增生石蜡切片局灶增多的输卵管黏膜上皮形成筛状结构的多个腺样间隙， 细胞界限不清， 腺体增生， 腺体比较规则， 腺上皮细胞多呈单层排列， 腺体之间无“背靠背”、“共壁”等现象， 细胞核增大浓染， 有轻度异形， 核大， 核膜厚， 染色质不均。
1. 3 免疫组化 右侧增生输卵管P53（-）， CEA（-）， KI-67<+4%。
1. 4 病理诊断 ①右侧输卵管假癌性增生。②子宫平滑肌肌瘤。③右侧卵巢浆液性囊肿。
2 讨论
2. 1 女性生殖系统非肿瘤性病变输卵管假癌性增生极易与恶性肿瘤相混淆 这种假恶性病变应引起病理医师和妇科医师高度重视， 把临床与病理紧密结合才能避免误诊：本例输卵管假癌性增生患者为年龄38岁年轻妇女， 有盆腔炎性病变， 不仅见于肺结核， 还见于感染性疾病AIDS；而输卵管癌多见于老年人。假癌性增生肉眼看不见肿块， 腺癌肉眼可见肿块， 其镜下特征为：①假癌性增生的上皮细胞呈轻-中度异型， 仅半数见有核仁， 核分裂像不常见。腺癌上皮细胞呈中-重度异型性， 核仁明显， 核分裂像多见。②假癌性增生虽然经常形成假腺样结构， 但不出现实性团块；腺癌有或多或少实性区域。③间皮的假癌性增生的特征是腺体衬以轻度异型的立方状上皮， 且与浆膜面平行。④假癌性增生的上皮陷入肌层， 形成不规则腺样结构并有明显的间质增生。
2. 2 免疫组化鉴别反应性间皮细胞增生与腺癌 本病例右侧增生输卵管P53（-），CEA（-）， KI-67<+4%支持输卵管假癌性增生。
2. 3 鉴别诊断应该包括病史、输卵管肉眼检查及组织学特征 由于假癌性增生患者普遍年轻， 与癌鉴别的重要性在于避免对年轻女性进行错误的根治手术， 给患者以适当的治疗。
3 文献复习
3. 1 输卵管上皮的假癌性增生不仅可见于结核， 也可见于其他细菌感染性炎症。上皮的增生性改变包括形成皱襞及筛孔状结构， 细胞轻-中度多形性、深染和核分裂活动， 增生的黏膜可呈肿块状向腔内突出， 也可像结节性输卵管炎那样陷入肌层， 加上炎症引起的间质反应， 类似浸润性腺癌（假癌性输卵管炎）， 而且间皮细胞可有假腺性增生， 与浆膜炎症和纤维化结合在一起易误诊为穿透管壁的癌。在鉴别炎性病变引起的假癌性增生和癌时， 应注意以下几点：①输卵管癌多发生于老年人；而假癌性增生一般发生于有盆腔炎性病变的年轻妇女。②大多数癌肉眼可见到明显病变， 可伴明显炎症， 高度核异型；而假瘤样增生为镜下偶然发现， 无高度细胞异性。③伴假癌性增生的间皮中， 间皮细胞常排列成行， 一般仅呈轻度异形性[1]。
3. 2 输卵管增生性上皮病变可见于输卵管结扎或切除标本的组织学检查中。显示下列一个或多个特征：细胞核密集、复层化， 极向消失， 轻到中度非典型性， 偶可见核分裂像、嗜酸性化生， 以及乳头形成[2-4]。轻度改变非常常见， 有研究显示83%的受检输卵管可见轻度改变[5]。明显的改变通常伴发于其他病变， 诸如输卵管炎、BRCAI基因突变携带者、外源性或内源性雌激素刺激（包括服用三苯氧胺）以及卵巢的交界性肿瘤[5-9]。更严重且罕见的增生性病变， 称作腺瘤样增生、非典型增生及原位癌， 可能是输卵管癌的前期病变[3，10]。诊断非典型增生， 需要观察到中-重度核异性， 原位癌的诊断要观察到有“细胞学恶性的细胞核”以及病理性核分裂像[5]。
一项针对26名BRCA1/BRCA2突变女性接受了预防性卵巢切除术和输卵管切除术的研究发现， 有2例具有输卵管非典型增生， 2例出现输卵管原位癌， 明显高于对照组[11]。这些结果表明预防性卵巢切除应该同时切除输卵管[12]。
3. 3 在慢性输卵管炎中可发生酷似癌的假癌性增生病变。假癌性增生在切除的输卵管标本中， 尤其经输卵管结扎的病例， 镜下可见黏膜细胞核密集， 复层化， 极向紊乱， 核增大， 染色质增加。正常3层细胞不能分辨， 甚至呈轻-中-重度非典型增生。其胞质嗜酸性或黏液化生及乳头形成， 甚至可见乳头状上皮簇。于癌相似之处表现在：由于增生的输卵管上皮和活跃的增生的间皮， 造成假腺和筛状结构弥漫于管壁；如果病理形态表现有显著的慢性炎， 细胞核轻度异型， 核分裂象少见或不见，缺乏标志性的弥漫或实性的癌性上皮增生， 无明确浸润， 则应首先考虑为腺瘤样增生或假癌性增生。
综合文献所述， 输卵管增生性病变与慢性输卵管炎及输卵管肉芽肿性病变有关外， 与外源性及内源性雌激素刺激以及卵巢的交界性浆液性肿瘤有关， 与卵巢产生雌激素的肿瘤如卵泡膜细胞瘤、颗粒细胞瘤有关， 与子宫内膜增生性病变及子宫内膜癌伴发， 由于彼此存在相关性， 被认为是Mvlerian管源性的癌在发生中存在的一种综合效应。最近， 输卵管的不典型增生发现于因乳腺癌应用他莫昔芬治疗的患者[3]。
3. 4 输卵管癌多发生于老年妇女， 好发年龄为50～55岁。输卵管癌仅占女性生殖系统恶性肿瘤的0.3%， 外观形态似输卵管积液或积脓， 早期切面呈局限菜花状， 切面灰白细腻， 质脆；而输卵管结核性假癌性增生一般发生于20～40岁生育年龄妇女， 盆腔结核及炎性病变的年轻妇女， 输卵管结核往往是全身结核的组成部分， 可经肺部结核病灶血行播散而来， 或有腹膜、肠系膜、淋巴结结核经淋巴管或直接播散， 由于输卵管结核杆菌感染后， 常发生变形， 管壁明显增厚、粘连， 并伴有不同程度的炎性破坏， 故在术中快速冰冻诊断中易误诊为恶性肿瘤， 所以在术前了解病史和术中仔细阅片并寻找典型的病理特征， 才能提高术中快速冰冻病理诊断的准确性[14]。
3. 5 大多数癌肉眼可见明显病变， 可能是弥漫性或形成一个孤立的局部结节， 呈粉色到棕褐色到白色， 质地从糟脆到硬韧不等， 镜下间质炎性反应不明显， 细胞有高度核异型；而结核性假癌性增生肉眼可见管壁弥漫增厚， 一般不形成局部结节或即便形成局限性结节， 切面灰白且黄， 与周围黏膜色泽相近， 有时伴有干酪样坏死， 同时伴有明显炎症， 无高度细胞异型性， 所以在术中冰冻诊断时需要认真观察大体标本， 取材充足， 多方位观察[15]。
3. 6 输卵管腺癌多为乳头状型和腺泡型， 癌组织大部存在于输卵管的黏膜层， 大多能看到乳头状结构， 肌层癌灶多散在分布， 细胞有明显异型性， 在早期癌变处可找到正常到癌变的过渡形态；而假癌性增生输卵管黏膜增生形成腺样或筛状结构， 很少形成乳头样结构， 并可见典型的结核结节或炎性病变， 所以应诊断为输卵管结核， 不要误诊为输卵管癌[16]。
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