经尿道切除膀胱肿瘤治疗膀胱癌的疗效和安全性分析
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[摘要] 目的 分析经尿道切除膀胱肿瘤治疗膀胱癌的疗效和安全。 方法 对2007年1月至2009年5月采用经尿道膀胱肿瘤切除术（观察组，n=45）或膀胱部分切除术（对照组，n=45）治疗的90例浅表性膀胱肿瘤患者的临床资料进行回顾性分析。 结果 两组患者的复发率差异无统计学意义，但观察组患者的手术时间、术中出血量、留置导尿管时间、膀胱冲洗时间、住院时间和并发症发生率都显著地小于对照组患者。 结论 经尿道膀胱肿瘤电切术治疗浅表性膀胱肿瘤疗效好、安全可靠、操作简单、损伤小、恢复快、并发症少等优点，可以作为治疗浅表性膀胱肿瘤的首选方法。
[关键词] 膀胱肿瘤；经尿道切除；疗效；安全性
[中图分类号] R737.14 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2013）13-25-03
Analysis of curative effect and safety of transurethral resection of bladder tumor for treatment of bladder tumor
HE Zhiqiang
Department of Urology Surgery， Shangqiu City First People"s Hospital， Shangqiu 476100， China
[Abstract] Objective To analyze the curative effect and safety of transurethral resection of bladder tumor for treatment of bladder tumor. Methods Analyzed retrospectively the clinical data of the transurethral resection of bladder tumor （observation group， n=45） or the partial cystectomy（control group， n=45） for treatment of 90 patients with superficial bladder tumor in our hospital from January 2007 to May 2009. Results There was no significant difference in recurrence rate between two groups. However， the operation time， peri-operative bleeding， indwelling catheter time， bladder irrigation time， hospitalization time， and complication rate in the observation group were significant lower than those in the control group. Conclusion Transurethral resection of bladder tumor for treatment of superficial bladder tumor has many advantages， including good curative effect， safe and reliable， simplicity of operator， recover quickly， and fewer complications. It can be as preferred method to treat superficial bladder tumor.
[Key words] Bladder tumor； Transurethral resection； Efficacy； Safety
随着生活水平的提高和社会老龄化，癌症患者逐年增加。膀胱癌在欧美国家中占泌尿生殖系肿瘤的第二位，仅次于前列腺癌。在我国泌尿系及男性生殖系肿瘤以膀胱癌的发病率最高。膀胱肿瘤根据肿瘤浸润深度分为浅表性膀胱肿瘤和浸润性膀胱肿瘤，浅表性膀胱肿瘤包括Tis、Ta、T1肿瘤。膀胱癌初诊时浅表性膀胱肿瘤约占膀胱肿瘤的70%～80%，而浅表膀胱癌首选治疗方法是经尿道腔内电切+膀胱灌注，该方法对患者创伤小，可反复手术而不增加难度，且保留膀胱，患者术后生活质量较高，符合“保留器官的局部手术加化疗”这种近年来国际上治疗肿瘤的新趋势。但有40%～80%的病例在术后12个月内复发[1-2]。我们对2007年1月～2009年5月采用经尿道膀胱肿瘤切除术治疗的45例和膀胱部分切除术治疗的45例浅表性膀胱肿瘤患者的临床资料进行回顾性分析，以期了解经尿道切除膀胱肿瘤治疗浅表性膀胱肿瘤的临床疗效特点，为更加合理有效的选择手术方案治疗浅表性膀胱肿瘤提供依据。此外随着现代医学越来越重视患者心理因素对疾病的影响，本研究还通过量表分析膀胱癌患者的希望水平情况。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院在2007年1月～2009年5月收治的90例浅表性膀胱肿瘤患者。所有患者术前均经CT、膀胱镜检以及活检病理学确诊为移行细胞癌，手术方案根据患者本人意愿的选择分成经尿道膀胱肿瘤切除术和膀胱部分切除术。其中采用经尿道膀胱肿瘤切除术治疗的浅表性膀胱肿瘤患者45例（观察组），男29例，女16例，年龄37～78岁，平均（52.2±10.2）岁；采用膀胱部分切除术治疗的浅表性膀胱肿瘤患者45例（对照组），男30例，女15例，年龄36～79岁，平均（53.0±10.1）岁。两组患者的年龄，性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
两组患者都采用腰麻或连续硬膜外阻滞麻醉。观察组患者采用德国Wolf电切镜进行手术，切除范围包括膀胱肿瘤的瘤体、蒂部和基底部，深度达到浅肌层，最后电灼或电切肿瘤基底周围2 cm左右的黏膜。对照组患者的切除范围包括肿瘤及其周围2～3 cm的全层正常组织。
术后立即定期灌注吡柔比星30 mg加40 mL 5%灌注膀胱，灌注后每隔30 分钟翻转1次体位，灌注2 h后排尿，1次/周，连续灌注6次后，改1次/月，连续灌注2年。术后每3个月复查B超，每6个月复查膀胱镜。如有肿瘤复发，上述治疗过程重新开始。所有患者术后随访3.2～5.2年，平均（4.0±0.4）年。
1.3 数据采集及评价指标
（1）观察并记录两组患者的手术时间、术中出血量、留置导尿管时间、膀胱冲洗时间、住院时间、3年复发率以及并发症发生率等情况。（2）通过Herth希望量表（herth hope index，HHI）评定患者希望水平。该量表通过以下三个方面评定：①对现实和未来的积极态度（简称T）；②采取积极的行动（简称P）；③与他人保持亲密的关系（简称I）。量表有非常反对、反对、同意、非常同意的四种选项，采用1～4四级评分的方法。Herth希望量表总分为12～48分，其中12～23分者定义为低水平；24～35分为中等水平；36～48分为高水平。术前由医生统一发放问卷，必要时给予指导，填写后当场收回。
1.4 统计学处理
使用SPSS18.0软件进行统计学分析；计量数据用（）表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的膀胱肿瘤情况比较
两组患者的膀胱肿瘤情况比较见表1。统计显示两组患者的肿瘤分期、病理分级、肿瘤数目和肿瘤大小都差异无统计学意义。
2.2 两组患者的手术基本情况比较
两组患者的手术基本情况见表2。统计显示观察组患者的手术时间、术中出血量、留置导尿管时间、膀胱冲洗时间、住院时间与对照组比较差异均有统计学意义。
2.3 两组患者术后复发和并发症情况比较
两组患者术后复发和并发症情况见表3。观察组患者发生并发症3例，包括因闭孔反射导致膀胱穿孔2例，其中1例留置尿管后愈合，1例转开放手术后愈合，术后发生尿道狭窄1例。对照组患者均为实施开放手术，发生并发症5例，包括术后发生切口感染2例，术后发生尿道狭窄3例，显示两组患者的复发率差异无统计学意义，但是观察组的患者并发症发生率显著地小于对照组患者。
2.4 膀胱癌患者的希望水平
90例膀胱癌患者的Herth希望水平得分范围为19～45分，平均（28.0±5.98）分。有29例（31.1%）认为其希望为高等水平，有48例（53.3%）认为其希望为中等水平，有13例（14.4%）认为其希望为低等水平。
3 讨论
近年来膀胱肿瘤的发病率呈逐年上升趋势，其发病机制尚未明确，但一般认为膀胱癌与下列危险因素有关：（1）长期接触化工原料的职业人员；（2）吸烟；（3）长期服用阿司匹林等解热镇痛药；（4）膀胱结石或膀胱炎的慢性反复刺激。在开展经尿道膀胱肿瘤切除术治疗之前，膀胱肿瘤多采取膀胱部分切除或单纯肿瘤切除，甚至采用膀胱全切治疗膀胱肿瘤[3-5]，膀胱全切术的手术风险大，并发症较多，术后患者的生活质量明显下降[4]。但是由于膀胱肿瘤复发率较高，患者可能需要进行多次手术治疗[6-7]，开放式的手术方案不仅增加了二次手术的难度，也增加了患者的痛苦同时也降低患者的生活质量[6]。
经尿道膀胱肿瘤切除术经过多年的临床应用，技术上已基本成熟，其治疗效果能达到膀胱部分切除治疗膀胱肿瘤的效果，其发生肿瘤腹壁种植转移的危险性也显著地降低，并且具有无切口、对患者损伤小，术后恢复快、可多次手术，不影响膀胱容积等优点。但是经尿道膀胱肿瘤切除术治疗膀胱肿瘤后，其复发率仍然较高，这可能是因为：（1）膀胱肿瘤多为移行细胞癌，这与移行细胞癌的易复发特点密切[8-9]。（2）膀胱肿瘤复发与其隐匿性、多灶型以及尿内的致癌物质的长期刺激密切[10-12]。（3）膀胱深肌层有丰富的淋巴管，肿瘤侵入淋巴管时，局部淋巴大量转移，因此手术时进行深肌层切除，如果切除肿瘤边缘过少、基底部过浅都容易导致肿瘤复发[13-15]。（4）切除的肿瘤组织种植于手术创面[16-18]。（5）新生肿瘤出现[19]。（6）术后未坚持全程或未作化疗药物灌注膀胱[20]。
浅表性膀胱癌术后高复发率和相伴的肿瘤进展是影响膀胱癌预后的重要因素，膀胱肿瘤的生物学行为复杂多变，突出表现为易发、多发和浸润转移。TURBT或膀胱部分切除后约有70%不进一步治疗的患者会复发，而且35%的浅表性膀胱癌在复发时分期、分级会提高。国内外普遍采用术后膀胱灌注化疗以降低复发率，但肿瘤复发率仍然较高。近年来的研究表明，这类患者除存在肿瘤复发的高危因素（瘤体大小、多发、病理类型等）外，还与膀胱癌细胞多药耐药性有关[5]。术后辅助以膀胱内灌注治疗，可降低肿瘤的复发和防止复发病变的进展，从而提高患者的生存率。吡柔比星是临床上常用的膀胱灌注化疗药物，其在阿霉素基础上加了一个吡喃环，属于新一代半合成蒽环类抗肿瘤抗生素，使其半衰期缩短，抗肿瘤活性增强，作用机制为进入肿瘤细胞内抑制DNA聚合酶作用，使肿瘤细胞G2期中止增生。药理研究发现其在肿瘤组织内弥散速度快，抗癌性强，可有效、迅速杀伤肿瘤细胞，消灭残存肿瘤（包括原位癌），该作用可能是其预防或延迟肿瘤复发的重要机制。吡柔比星不易被膀胱黏膜直接吸收，灌注副作用小，其他如心脏毒性、骨髓抑制不良反应作用较其他化疗药物低，且其肿瘤细胞摄取迅速，能在细胞内保持较高浓度，极少引起白细胞减少、贫血、肝及肾功能损害等全身性反应。
此外，根据Snyder的希望理论，希望是“个人对自己有能力找到达成目标的有效途径的认知和信念（路径思维），和个人对自己能激发沿着既定目标前进的必要动机的认知和信念（动力思维）”。本组患者Herth希望量表评分结果显示大部分膀胱癌患者希望水平较高，但部分患者仍处于心理、躯体的双重压力折磨下，应给予其更多的社会支持，良好的社会支持性环境，可以缓解患者心理压力，为他们树立生活的希望，在一定程度上提高其生存希望和对未来生活憧憬。患者越有可能采用积极的方式去解决问题，同时提高治疗的依从性。因此医务工作者应重视患者关注患者的社会属性和心理状况，尽可能的调动他们配合治疗的积极性[21]。
本研究的结果显示经尿道膀胱肿瘤电切术治疗的观察组患者的手术时间、术中出血量、留置导尿管时间、膀胱冲洗时间、住院时间和并发症发生率都显著地小于膀胱部分切除术治疗的对照组患者，但是两组患者的复发率无显著地差异。提示经尿道膀胱肿瘤电切术治疗浅表性膀胱肿瘤具有出血少、创伤性小、手术时间短、恢复快、并发症少等的优点，也表明了经尿道膀胱肿瘤电切术治疗浅表性膀胱肿瘤的可行性和安全性。相关的报道也表明：浅表性膀胱肿瘤治疗应首选经尿道膀胱肿瘤电切术，并认为该手术方案具有无皮肤切口、可重复操作、对患者损伤小以及恢复快等优点。
综上所述，应用经尿道膀胱肿瘤切除术治疗浅表性膀胱肿瘤，具有疗效好、安全可靠、操作简单、损伤小、可重复操作、恢复快、并发症少等优点，有利于提高患者术后的生活质量，值得在临床推广应用。
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（收稿日期：2013-04-23）