妇科恶性肿瘤患者围手术期管理与并发静脉血栓栓塞症相关分析
[摘要] 目的 分析妇科恶性肿瘤患者围手术期管理与并发静脉血栓栓塞症（VTE）的相互关系，进一步指导临床决策。方法 选择妇科恶性肿瘤围手术期确诊为VTE的患者46例，并以同期行手术治疗的妇科恶性肿瘤非VTE患者138例为对照，进行回顾性病例对照分析，分析临床实践中的VTE相关危险因素及VTE防治策略的有效性及安全性。结果 VTE组患者Caprini评分明显高于非VTE组[（7.6±2.2）分vs （5.9±1.6）分，P<0.001]。具有高危因素的卵巢癌患者更易发生VTE，其次为子宫体癌，然后为宫颈癌。围手术期短时间止血药的使用并不增加VTE风险。预防性抗凝药物的使用及双下肢气压治疗可有效预防VTE发生。结论 Caprini风险评估模型对于预测妇科恶性肿瘤患者VTE发生有一定临床意义。常规围手术期管理策略对预防VTE有一定的作用，但管理策略仍需进一步优化。
[关键词] 妇科恶性肿瘤；静脉血栓栓塞症；Caprini风险评估模型；预防措施
[中图分类号] R737.3 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）02（b）-0087-04
Analysis of Correlation between the Management during the Perioperative Period and Venous Thromboembolism of Patients with Malignant Tumors in the Department of Gynecology
ZOU Qian， ZHANG Guang-yu， ZHANG Li， LIU Yan， CHEN Zhong-qun
Southwest Medical University Affiliated Hospital， Luzhou， Sichuan Province， 646000 China
[Abstract] Objective To analyze the correlation between the management during the perioperative period and venous thromboembolism of patients with malignant tumors in the department of gynecology thus further guiding the clinical decision-making. Methods 46 cases of VTE patients confirmed with malignant tumors in the department of gynecology in our hospital were selected， while 138 cases of patients with non-VTE treated at the same period were selected as the control group， and the VTE related risk factors and effectiveness and safety of VET prevention strategies were analyzed. Results The Caprini scores in the VTE group were obviously higher than those in the patients with non-VTE group[（7.6±2.2）points vs（5.9±1.6）points， P<0.001]， and the patients with high-risk oophoroma were easy to suffer from VTE， corpus carcinoma and cervical carcinoma， and the use of short-time hemostatics during the perioperative period did not increase the VTE risk， and the use of preventive anticoagulants and lower extremity barometric pressure treatment can effectively prevent the occurrence of VTE. Conclusion The evaluation model of Caprini risks is of a certain significance to predicting the occurrence of VTE of patients with malignant tumors in the department of gynecology， and the routine management strategies during the perioperative period plays a certain role to prevention of VTE， but the management strategies need to be further optimized.
[Key words] Malignant tumor in the department of gynecology； Venous thromboembolism； Caprini risk evaluation model； Preventive measure
静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）为恶性肿瘤的主要并发症之一，发生率约为4%～20%，包括深靜脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）及肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE），急性期的VTE血栓易脱落引起致命性肺栓塞，慢性期的VTE血栓机化后可能引起血栓后综合征、血管闭塞等导致肢体功能障碍。在临床实践中，医护人员虽对VTE的防治有一定的重视及警惕，但目前尚缺乏系统、规范的防治策略。该研究旨在通过对该院2011年4月—2017年4月发生于妇科恶性肿瘤围手术期的46例VTE患者进行回顾性分析，探讨当前围手术期临床实践中关于VTE的防治策略的安全性及有效性，以优化妇科恶性肿瘤围手术期管理方案，进一步指导VTE的防治工作。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性收集西南医科大学附属医院妇科手术患者，其中发生VTE的患者共47例；收集并整理相关资料，主要包括3个部分内容即患者相关因素如患者年龄、身高、体重、个人史、家族史等；肿瘤相关因素如肿瘤的良恶性及术后病理诊断、肿瘤分期、组织类型等；治疗相关因素如手术方式、手术时间、止血药的使用、抗凝药物的使用、双下肢气压治疗的情况等。
1.2 纳入及排除标准
资料显示，我科VTE主要发生于妇科恶性肿瘤患者，47例VTE患者中仅1例患者病理诊断为子宫平滑肌瘤，余46例患者术后病理诊断均为妇科恶性肿瘤，故该次研究对象仅纳入病理诊断为妇科恶性肿瘤且行手术治疗患者。排除临床资料不完整及因妇科恶性肿瘤再次入院化疗，化疗期间发生VTE者。同时，按照1：3的比例选择同期手术的妇科恶性肿瘤患者138例非VTE者为对照组行病例对照分析。
1.2.1 围手术期VTE风险评估 该研究采用2009年Caprini风险评估模型修订版。对该模型中所包含的高危因素进行调查、收集，并根据危险程度的不同赋予每个危险因素相应的得分，最终获得Caprini评分，最后根据得到的分数进行VTE发生风险分级，分别为低危（0～1分）、中危（2分）、高危（3～4分）、极高危（≥5分）4个等级。
1.2.2 围手术期止血药的使用 该院妇科围手术期常用止血药物主要包括4种：氨甲环酸（国药准字H20051591）；巴曲停（国药准字H20051840）；苏灵（国药准字H20080633）和维生素K1（国药准字H20043401）。给药方案主要为：术前晚及手术当天选择性预防使用维生素K1和（或）巴曲停预防术中出血，术后使用氨甲环酸和（或）苏灵1～2 d。
1.2.3 围手术期预防性抗凝药物的使用 该院妇科围手术期预防性抗凝药物主要为低分子肝素，使用方法为术后第2天，皮下注射5 000 IU，1次/d，持续使用至出院当日。
1.2.4 双下肢气压治疗 该院妇科双下肢气压治疗采用（仪器名称），于术后24 h之内开始，每天2次持续治疗至出院。
1.2.5 VTE诊断 对临床可疑VTE者进行诊断性筛查及影像学检查。DVT通过上、下肢静脉彩超和（或）静脉造影确诊。肺栓塞通过肺动脉造影确诊或尸检确诊。
1.3 统计方法
统计资料经SPSS 20.0统计学软件分析处理，计量资料（x±s）采用t检验，计数资料[n（%）]采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 Caprini 风险评估模型与妇科恶性肿瘤相关VTE
所有患者严格按照Caprini风险评估模型进行VTE评分及危险度分级。在妇科恶性肿瘤患者中，VTE组和非VTE组风险评分及危险度分级情况见表1。结果显示，两组均以极高危所占比例最高，分别为89.13%和88.41%。两组Caprini评分差异有统计学意义（P<0.05），VTE组评分明显高于非VTE组。两组危险度分级之间差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 肿瘤相关因素与妇科恶性肿瘤相关VTE
根据术后病理诊断统计出VTE患者所患肿瘤组织类型，VTE组和非VTE组肿瘤组织学类型分布情况见表2。结果显示，VTE组中卵巢癌患者所占比例最高，为63.04%，非VTE组中肿瘤种类分布较均匀。两组肿瘤组织学类型分布之间差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3 治疗相关因素与妇科恶性肿瘤相关VTE
结果显示，两组止血药物的使用情况，其差异无统计学意义（P>0.05）。两组预防性抗凝药物的使用及双下肢气压治疗的情况，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.4 多因素Logistic回归分析
以围手术期是否并发VTE作为因变量（VTE组Y=1，非VTE组Y=0），以患者Caprini评估模型的危险度评分、肿瘤组织学类型、治疗措施作为自变量进行Logistic回归分析，结果见表4。结果显示Caprini评分高为VTE的高危因素，预防性抗凝治疗与双下肢气压治疗为VTE的有效预防性措施。
3 讨论
妇科恶性肿瘤患者因其特有的解剖结构和化疗、放疗、激素治疗等因素的影响，增加了其发生VTE的风险。最新数据显示，妇科恶性肿瘤患者每年血栓的发生率约为13.9%，非恶性肿瘤患者仅为3.0%，且呈逐年上升趋势[1]。该研究显示，妇科恶性肿瘤患者VTE发生率偏低，其可能与我科仅对临床可疑患者进行筛查有关。有研究显示，无症状静脉血栓栓塞在VTE中所占比例较高，因此临床上较难获得精确的发病率。
3.1 VTE风险评估
随着临床诊疗技术的进步，肿瘤患者发生VTE的风险在增加，尤其是接受手术治疗的恶性肿瘤患者。如何评估此类患者发生VTE的风险并采取相应的预防措施，是临床医生共同关注的问题。Caprini风险评估模型因其可量化、操作简便的优势，越来越多的受到内外科医师的推荐、使用。2012年，美国胸科医师协会在第9版《抗栓治疗和血栓形成预防临床实践指南》中推荐采用Caprini风险评估模型，用于非骨科手术患者VTE的风险评估[2]。2014 年Stroud[3]的研究证实Caprini 评分可用于妇科肿瘤患者VTE 的风险预测。娄英华等[4]通过病例对照研究认为，Caprini风险评估模型可以较好地预测妇科恶性肿瘤手术患者术后DVT的发生风险，并可根据评分及危险度采取相应的预防措施。
该研究采用了Caprini 風险评估模型对围手术期妇科恶性肿瘤患者进行了评估。结果发现，妇科恶性肿瘤患者发生VTE的常见危险因素包括恶性肿瘤、大手术且手术时间大于45 min、中央静脉通路、年龄、腹腔镜手术、肥胖等。结果显示，VTE组患者评分明显高于无VTE组患者，其差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者中均以极高危者所占比例最高，且差异无统计学意义（P>0.05）。推测，Caprini 评分高可有助于提高临床医师对VTE的警惕，对预测VTE发生有一定的意义，而Caprini危险度分级尚不足以用于评估VTE的发生风险。此结果产生的原因可能与妇科肿瘤患者的发病特点及治疗方案相关。
3.2 肿瘤类型与VTE发生
有研究报道[1]，在发生血栓的恶性肿瘤患者中妇科恶性肿瘤所占比例约为26.8%，其中卵巢上皮性癌占13.0%，子宫颈癌占9.8%，子宫体癌占4.0%。不同类型的妇科恶性肿瘤患者VTE 发生率不同，其中以卵巢癌和子宫内膜癌较为常见。Saadeh等[5]对344 例卵巢患者进行研究发现，卵巢患者VTE 发生率为9.7%。Matsuo等[6]对512 例子宫内膜癌患者进行研究发现，子宫内膜癌患者VTE发生率为8.1%。
该研究结果显示，46例VTE 患者中，卵巢癌患者所占比例最高（ 63.0%），其次为子宫体癌（19.6%），宫颈癌所占比例较低（ 13.0%），另外2例为多发性原发癌。与非VTE组比较，两组患者肿瘤类型构成比例不同，其差异有统计学意义。该研究结果与既往研究结果基本相符，结合临床诊治工作进行分析，其可能与卵巢癌发病年龄晚、病情进展快、手术治疗方案复杂等因素有关。另有Saadeh 等[7]研究发现，卵巢恶性肿瘤细胞可通过表达止血蛋白如组织因子（tissue factor，TF）等，激活宿主凝血反应，进而诱发VTE的发生。具有高危因素的卵巢癌患者发生VTE的风险更大，围手术期需更加积极采取防治策略。
3.3 VTE防治策略
迄今为止，并没有VTE 的最佳预防方案可供推荐，临床医师多根据个人经验及知识选择预防方案，因此关于VTE的预防尚需更多临床研究。国际临床指南推荐肿瘤患者VTE 初始治疗首选低分子肝素，普通肝素、磺达肝癸钠也可用于初始治疗。对于妇科恶性肿瘤患者，DVT是仅次于恶性肿瘤的第二位致死原因，而PTE是围手术期的重要死亡原因。因此积极、有效地预防VTE的发生，是保证妇科恶性肿瘤患者围手术期安全的重要措施之一。
该研究针对临床常采用的预防措施进行分析，结果显示，围手术期短时间使用止血药，并不增加发生VTE的风险，VTE组与非VTE组比较，两组患者止血药物的使用之间差异无统计学意义。术前及术后短时间使用止血药，一方面可减少术中出血，保持手术视野清晰，缩短手术时间；另一方面，有利于手术创面微小渗血的止血，进而减少围手术期输血的比例，有利于术后康复，但对于妇科恶性肿瘤患者，短时间使用止血药物是否最终获益尚待可靠的临床研究证实。
常用于VTE 患者抗凝预防的药物有普通肝素和低分子肝素，此外还有磺达肝癸钠等。黄静等[8]系统评价了低分子肝素与普通肝素在妇科恶性肿瘤患者静脉血栓的预防效果，研究显示低分子肝素与普通肝素在DVT 的预防效果上无明显差异，均可有效预防DVT 发生。该研究结果显示，VTE组预防性肝素的使用率明显低于非VTE组，其差异具有统计学意义。因此推测，预防性肝素的使用可预防VTE的发生，对于无肝素使用禁忌的高危患者，可推荐使用预防性抗凝治疗。该研究中采用术后第2天皮下注射给药的方式，有一定的预防作用。亦有研究报道[9]，术前即积极开始预防性抗凝治疗以及术后患者延长预防治疗时间，可有效减少VTE 的发生。因此用药最佳时间、剂量尚待进一步研究证实。
现在，有许多研究认为药物性预防和机械性预防联合使用可增加抗凝预防效果和减少患者VTE 发生，临床上不推荐单纯使用机械性预防措施。常用的机械性预防措施有间歇性充气压力泵、弹力袜等。该研究中采用间歇性充气压力泵的方法，分析结果显示，VTE组的使用率明显低于非VTE组，差异有统计学意义。该研究与荆朝侠[10]的研究结果基本相符，推测，间歇性充气压力泵可有效预防围手术期VTE。
3.4 临床护理干预与VTE
已有少数研究显示针对DVT高危因素制定的护理干预措施可以明显降低DVT的发生率并缩短住院天数[11]，综合护理干预能有效提高肿瘤并发VTE患者的治疗依从性[12]，从而减少并发症，提高患者的生活质量。临床工作中，医护紧密协作，可有望更加有效地预防VTE的发生。
[参考文献]
[1] Walker AJ，Card TR，West J，et al.Incidence of venous thromboembolism in patients with cancer：a cohort study using linked United Kingdom databases[J].Eur J Cancer，2013，49（6）：1404-1413.
[2] Gould MK，Garcia DA，Wren SM，et a1.Prevention of VTE in nonorthopedie sgical patients：Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis.9th ed：American College of Chest Physicians Evidence.Based Clinical Practice Guidelines[J].Chest，2012（141）：e227S，e277S.
[3] Stroud W，Whitworth JM，Miklic M，et al.Validation of a venous thromboembolism risk assessment model in gynecologic oncology[J].Gynecologic Oncology，2014，134（1）：160-163.
[4] 婁英华，沈怡.Caprini血栓风险评估模型预测妇科恶性肿瘤手术患者DVT风险的有效性研究[J].东南大学学报：医学版，2017，36（3）：333-337.
[5] Abu Saadeh F， Norris L， O ’ toole S， et al.Venous thromboembolism in ovarian cancer： incidence，risk factors and impact on survival[J].European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology，2013，170（1）：214-218.
[6] Matsuo K，Yessaian AA，Lin YG，et al. Predictive model of venous thromboembolism in endometrial cancer[J].Gynecologic Oncology，2013，128（3）：544-551.
[7] Abu Saadeh F，Norris L，O’toole S，et al. Tumour expresion of tissue factor and tissue factor pathway inhibitor in ovarian cancer -relationship with venous thrombosis risk[J].Thrombosis Research，2013，132（5）：627-634.
[8] 黄静，李力.妇科恶性肿瘤围手术期患者深静脉血栓预防措施的系统评价[J].国际妇产科学杂志，2015（2）：169-174.
[9] Peedicayil A，Weaver A，Li X，et al.Incidence and timing of venous thromboembolism after surgery for gynecological cancer[J].Gynecologic Oncology，2011，121（1）：64-69.
[10] 荆朝侠.间歇性充气压力泵预防妇科恶性肿瘤术后下肢深静脉血栓的效果观察[J].陕西医学杂志，2014（10）：1336-1338.
[11] 张桂兰，屈冲，沈美娜，等.护理干预对妇科术后下肢静脉血栓形成的临床分析[J].吉林医学，2011，32（8）：1621.
[12] 蔡秋妮，钟玲娟，陈丽芬，等.讨综合护理干预对肿瘤并发深静脉血栓患者治疗依从性的影响[J].护理学杂志，2010， 25（12）：31.
（收稿日期：2018-11-07）