腹腔镜胆囊切除术中转开腹相关原因分析及处理
【摘要】 目的：探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）中转开腹的原因及处理措施。方法：选取在笔者所在医院行LC的300例中转开腹患者，分析其中转开腹的原因，探讨处理措施，以降低并发症率及不良反应率。结果：300例患者中，中转开腹22例，中转率为7.33%。中转原因为炎性粘连、胆囊床广泛出血、胆管损伤、胆囊癌、解剖变异、器械故障等。经中转开腹后行电凝及缝扎止血、常规胆囊切除术或修补+T管引流术，均痊愈出院，术后随访无严重并发症发生。结论：胆囊角粘连、胆囊急性炎症及术中出血、胆道损伤是LC中转开腹的主要原因，严格掌握手术适应证，提高腹腔镜操作技术，操作循序渐进，减少手术失误，把握中转开腹时机，可有效降低并发症率，保证手术安全顺利完成。
【关键词】 腹腔镜; 胆囊切除术; 中转开腹; 原因; 处理
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.23.060 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）23-0-03
【Abstract】 Objective：To investigate the causes and treatment of laparoscopic cholecystectomy（LC）.Method：Three hundreds patients undergoing LC operation in the author’s hospital were selected for conversion to laparotomy，the causes of conversion to laparotomy were analyzed，and the treatment measures were discussed in order to reduce the rate of complications and adverse reactions.Result：Among the 300 patients，22 were converted to open surgery，and the conversion rate was 7.33%.The reasons for the transfer were inflammatory adhesion，extensive hemorrhage in the gallbladder bed，bile duct injury，gallbladder cancer，anatomical variation，and instrument failure.After conversion to laparotomy，electrocoagulation and suture hemostasis，conventional cholecystectomy or repair +T tube drainage were all discharged and no serious complications occurred after follow-up.Conclusion：Gallbladder horn adhesion，acute inflammation of gallbladder and intraoperative hemorrhage and biliary tract injury are the main reasons for LC conversion to open surgery.Strictly grasp the indications for surgery，improve the technique of laparoscopic operation，step by step operation，reduce surgical errors，and grasp the timing of laparotomy.Effectively reduce the complication rate and ensure the safety of the operation is completed smoothly.
【Key words】 Laparoscopic; Cholecystectomy; Transfer to open surgery; Cause; Treatment
First-author’s address：First People’s Hospital of Qinzhou City，Qinzhou 535000，China
腹腔镜胆囊切除术（LC）因其创伤小、痛苦轻、恢复快、住院时间短、干扰少、腹部瘢痕小、安全、等优点，使得医疗手段得到显著提升[1]，现已成为治疗胆囊良性疾患的金标准。但由于腔镜器械具有局限性，当胆囊区解剖变异、粘连、大出血时，增加了手术难度，必须中转开腹手术，可有效降低并发症率。本研究选取笔者所在医院普外科收治的并行LC患者，分析其中转开腹相关原因，探讨相应处理措施，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院2013年1月-2018年1月普外科收治的行LC患者300例，术前均行B超检查明确诊断，肝肾功能正常。排除標准：重大肾脏类疾病，药物过敏史，腹部手术史，家庭精神病史者。其中男176例，女124例;年龄23～77岁，平均（47.57±5.33）岁;疾病类型：慢性胆囊炎155例（51.67%），胆结石59例（19.67%），胆囊息肉38例（12.67%），急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作31例（10.33%），既往有急性胰腺炎16例（5.33%），胆囊癌1例（0.33%）;合并基础疾病：高血压32例（10.67%），糖尿病22例（7.33%），胆源性胰腺炎8例（2.67%）。本研究经医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 LC操作 患者采用气管插管+静脉复合麻醉，仰卧位，在其腹部脐带下部约1 cm处行一弧形切口，向下钝性分离肌肉，建立CO2气腹，LC行三孔法，分别于腋前线、剑突下与肋弓交界处缘穿刺Trocar，探查胆囊周围解剖结构，粘连程度，炎性反应，充分暴露胆囊三角，电凝钩分离粘连，解剖胆囊三角，游离胆囊管和胆囊动脉，依次夹闭胆囊管，切断胆囊动脉，剥除胆囊，保证无遗留，妥善止血，视术中情况行腹腔引流[2]。
1.2.2 中转开腹 LC术中发现胆囊周围严重粘连、出血不止、胆管或动脉损伤，只能终止LC手术操作，中转开腹行胆囊切除术。在腹正中做一整齐切口100 mm，逐层切开进入腹腔，解剖胆囊三角，游离胆囊管和胆囊动脉，暴露胆总管、肝总管，结扎胆囊动脉及胆囊管，切除胆囊，常规放置引流管引流，关腹术毕[3]。
2 结果
300例患者中，中转开腹22例，中转开腹率为7.33%，中转开腹后均一次性完成手术，痊愈出院，住院时间10～21 d，平均（12.16±2.54）d。中转开腹22例，其原因为：炎性粘连12例（54.54%），胆囊床广泛出血2例（9.09%），解剖变异4例（18.18%），胆管损伤2例（9.09%），器械故障1例（4.55%），胆囊癌1例（4.55%）。处理方法：（1）炎性粘连12例患者，4例急性结石性胆囊炎，8例慢性萎缩性结石性胆囊炎，开腹后行常规胆囊切除术;（2）解剖变异4例患者，3例术中出血严重，1例主动中转开腹，均行结扎止血;（3）胆囊床广泛渗血者2例，行电凝及缝扎止血;（4）胆管损伤2例，迷走胆管损伤1例，开腹后予以结扎;胆总管损伤1例，开腹修补，行T管引流术;（5）胆囊内大息肉合并胆囊结石考虑恶变1例，开腹后快速病理示胆囊癌，沟通后予以姑息治疗;（6）设备故障1例，开腹后常规切除胆囊。术后90 d行胆道造影检查，拔除T引流管。术后随访0.5～1年，恢复良好，无胆道狭窄、胆管炎及胆道残留结石发生，无严重后遗症状。胆囊癌患者术后1年死亡。
3 讨论
LC已成为治疗胆囊良性疾病的首选方法，医师要有丰富的切除胆囊操作经验，应对复杂问题并妥善处理的能力。但胆管损伤、术后出血、胆瘘等病理因素、术者经验和技术水平、医源性因素及设备器械故障等发生率较高，术中遇到复杂、变异等情况不能正常完成腹腔镜下操作而改行开腹手术，强行操作会引发胆道损伤、出血难以控制等并发症[4]。中转开腹是LC的重要补充，是变被动为主动的举措，准确适时的选择中转开腹可降低并发症的发生率。
医师的操作技术水平和胆囊的病理改变的复杂程度决定于LC中转开腹率的高低，本研究中300例LC患者中转开腹22例，其原因为：炎性粘连12例（54.54%），胆囊床广泛出血2例（9.09%），解剖变异4例（18.18%），胆管损伤2例（9.09%），器械故障1例（4.55%），胆囊癌1例（4.55%）。
3.1 中转开腹原因及处理方法
3.1.1 主动中转开腹 是指术中评估LC手术难以顺利完成，或不能保证患者安全，但操作并没有发生相关并发症，再行开腹手术。（1）急性炎症：急性炎症48 h内行LC是安全可行的，主要为浆液性渗出，粘连疏松，容易分离，炎症发展后，局部组织纤维化变性，胆囊壶腹难以辨别，分离困难，出血较多，易损伤胆管。胆囊与周围组织粘连严重，难以分离，费时费力，操作困难，易发生损伤胆管等并发症。若无手术指征应先抗感染治疗，3个月后缓解急性症状再行LC[5]。本研究中患者LC术中发现胆囊三角严重充血水肿，分离困难，遂主动开腹切除胆囊。（2）粘连：长期的慢性胆囊炎反复发作，致Calot三角挛缩增厚，粘连牵拉导致胆总管位置改变，局部解剖不清，分离困难，出血较多不易控制[6]。本研究中主动开腹，常规切除胆囊。（3）解剖变异：胆囊三角区炎性水肿，与周围组织严重粘连，不能明确分辨胆囊管和胆总管，而主动中转开腹，术中见二管并行，术中逆行胆囊切除。（4）胆囊癌或其他恶性肿瘤：慢性结石性胆囊炎合并胆囊息肉，形成“瓷瓶样”胆囊，因长期的炎性刺激，容易癌变，中转开腹，术中快速病理示胆囊癌，明确肿瘤的原发灶，探查胆总管无异常，与患者家属探讨后续治疗方法。（5）腹部手术史，患者曾经做过腹部手术，多数为上腹部手术，腹腔脏器与腹壁发生粘连，使胆管系统暴露困难[7]，甚至不能建立气腹。
3.1.2 被动中转开腹 是指LC術中已发生出血、胆管损伤等并发症，视野不清或加重并发症，只能停止LC手术操作，被迫中转开腹。（1）胆管损伤：胆管损伤是 LC最严重并发症。导致胆管损伤的主要原因有术者粗心大意、用力不均、操作粗暴;胆囊解剖变异、病理因素等。本研究中1例迷走胆管损伤，出血难以控制，只能开腹结扎胆管，另1例术中分离时灼伤胆总管，中转开腹，修补胆总管，再行T管引流术，90 d后行胆道造影，显示正常后拔除引流管[8]。（2）出血：①胆囊动脉起源和走行变异;常见于解剖变异，胆囊动脉损伤出血，尤其是有胆囊动脉走行变异或存在分支时，出血难以控制，其次多见于胆囊床渗血;②急性炎症导致血管炎性扩张，急性炎症及慢性致密性粘连，不能清楚显露胆囊动脉，分离操作极易损伤血管引发出血;③解剖Calot三角时粗暴操作，过度牵拉，撕破了胆囊动脉引发出血;钛夹夹闭不牢固脱落出血;④剥离过程中操作太大，损伤肝静脉或肝实质;游离胆囊床时过于贴近肝脏，损伤肝实质或肝静脉破裂出血;⑤术中钛夹脱落、未处理第二支胆囊动脉、夹闭胆囊动脉不完全。LC术中出血不仅妨碍手术操作，也影响术者的心理状态[9]，手术操作难以继续进行。本研究胆囊床渗血患者，电凝止血效果不理想，被动中转开腹，出现弥漫性渗血时可用电凝、压迫、生物蛋白胶、止血药物等方法处理[10]。
3.1.3 设备故障中转开腹 腹腔镜仪器精密贵重，日常应仔细维护和保养，术前应认真检查其性能是否完好，保证能够顺利完成手术，避免设备故障致不能建立有效CO2气腹，中转开腹造成创伤，浪费人力物力，增加患者并发症，延长住院时间，增加住院费用，降低患者生活质量。
3.2 降低LC术中转开腹率的预防方法
（1）完善术前各项检查，做好术前的各种准备，如皮肤准备、肠道准备、腔镜器械准备、机体营养准备等;仔细辨析和评估胆囊周围的病变情况，胆囊周围模糊者可应用CT 或MRI进一步检查，防止误诊、漏诊;准确把握LC及中转开腹的指征[11];做好应对中轉开腹的器械准备等。（2）尽量避免在急性炎性反应期手术，对发病超过 48 h的患者需先行抗炎治疗[12]。（3）合并肝硬化门脉高压者术前应用药物降低肝门血流，减轻血管曲张状况，有利于手术顺利进行，避免中转开腹。（4）预防胆管损伤：思想上重视，切勿盲目自信;加强腔镜基本功训练，准确熟练地操作，熟悉肝门部解剖结构;解剖应细致轻柔，准确仔细，切忌简单粗暴术中操作，钝性分离与电凝交替使用;操作缓慢稳定，要循序渐进，不要盲目追求速度;视野必须清晰，少一点分离，不能电凝、夹闭;清楚确认三管一壶腹后再切断胆囊管;对解剖不清可用吸引器钝性分离，紧贴胆囊壁分离出胆囊管，并注意识别胆囊三角的淋巴结标志，如腔镜下操作困难时，及时中转开腹是明智的选择;明确胆囊管或进入胆囊壁之后，仔细离断管状结构;细小的迷走胆管损伤可致胆漏，可显露后予以夹闭。（5）预防出血：熟悉胆囊动脉的起源和走行变异，判定不明的组织尽量避免钳夹;术中清楚显露胆囊动脉后钳夹，并且要完全夹闭，务必留有缝隙;剥离胆囊床时应小心缓慢牵拉，避免过力撕裂胆囊动脉或肝实质;宁伤胆囊、勿伤肝脏，胆囊可大部切除，电凝烧灼残留的胆囊黏膜;术中发生出血时要沉着应对，不要盲目钳夹和电凝，防止造成胆管损伤等严重并发症。（6）术毕再次检查有无血液及胆汁渗出。
综上所述，LC中转开腹的原因较多，严格掌握LC适应证，熟练掌握腹腔镜操作技术，解剖应细致轻柔，准确仔细，操作循序渐进，准确把握中转开腹时机，可有效降低并发症率，保证手术安全顺利完成。
参考文献
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（收稿日期：2019-03-25） （本文编辑：马竹君）