黄色肉芽肿性胆囊炎的腹腔镜诊治分析
摘要目的：探讨黄色肉芽肿性胆囊炎（XGC）的腹腔镜诊治方法。方法：回顾性分析1990年1月-2011年9月间诊治的23例XGC患者临床资料。结果：23例XGC中合并胆囊结石的22例，术前诊断为XGC的仅2例，误诊为胆囊癌的6例。术中均见胆囊与周围组织粘连，胆囊十二指肠内瘘5例；术中均行冰冻切片检查，确诊16例；成功完成腹腔镜胆囊切除术（LC）17例，其中行胆囊次全切除5例；中转开腹6例，中转开腹率26.1%。所有病例均治愈，术后平均住院天数7.9天。结论：XGC是一种少见的特殊类型的胆囊炎，术前易与胆囊癌混淆，确诊须依靠病理切片，手术切除胆囊是最佳的治疗途径。虽然LC手术难度大、中转率高，但仍可作为治疗XGC的优先选择。
关键词 黄色肉芽肿性胆囊炎 胆囊切除术 腹腔镜
中图分类号：R657.4文献标识码：C文章编号：1006-1533（2012）12-0023-03
Analysis of the laparoscope diagnosis and treatment of xanthogranulomatous cholecystitis
WANG Wei1, LINAG Chun-li1, BAO Yan-yi2
(1. General Surgery Department of Eastern Hospital affiliated Tongji University, Shanghai, 2001200; 2. Surgery Department of the Traditional Chinese Medicine Hospital of Minghang District, Shanghai, 201103)
ABSTRACT Oubject: To investigate the diagnosis and treatment of xanthogranulomatous cholecystitis(XGC) with laparoscope. Method: The clinical data of 23 patients with XGC treated with laparoscope from Jan. 1990 to Sept 2011 were analyzed retrospectively. Results: Of 23 patients with XGC, 22 combined with calculus, only 2 of them were diagnosed preoperatively, and 6 of them were misdiagnosed as gallbladder cancer. Severe adhesion between gallbladder and surrounding tissues could be seen intra-operatively. Cholecystoduodenal fistula exited in 5 patients. Frozen section examination was done in all patients intra-operatively and confirmed diagnosis was done in 16 patients. Laparoscopic cholecystectomy was performed successfully in 17 patients and subtotal cholecystectomy was done in 5 of them. 6 patients were transferred to open cholecystectomy. All patients cured and the average hospitalized days were 7.9. Conclusion: XGC was an unusual type of cholecystitis, which was easy to mis-diagnosed with gallbladder cancer and confirmed diagnosis could be done by pathology. Cholecystectomy was the best way of surgical management. Laparoscopic cholecystectomy was of first choice in surgical management in patients with XGC.
KEY WORDS xanthogranulomatous cholecystitis;cholecystectomy；laparoscope
黄色肉芽肿性胆囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）是一种临床少见的特殊类型的胆囊炎。由于其临床表现缺乏特异性，且尚无理想的术前检查和确诊手段，导致临床医生对其认识不足，术前能确诊的也较少。本文分析自1990年1月至2011年9月期间23例XGC行腹腔镜手术治疗的临床资料，报告如下。
1 资料与方法
1.1 资料
1990年1月～2011年9月间诊治的23例黄色肉芽肿性胆囊炎临床资料，其中男9例，女14例。年龄42～76岁，年龄中位数尾59.6岁。
1.2 方法
采取回顾性分析方法，对23例XGC病例的临床表现、术前诊断、手术方法、治疗结果进行分析。
2 结果
2.1 临床表现
23例患者中，急性发病16例，其中急性胆囊炎9例、急性胆管炎5例、急性胆源性胰腺炎2例；慢性起病7例。发病时伴有黄疸7例。
2.2 辅助检查结果
23例均行B超检查，12例诊断为急慢性胆囊炎、胆囊结石，4例诊断为胆囊癌伴结石，4例诊断为胆囊炎，2例诊断为胆囊占位性病变、胆囊癌，1例诊断为胆囊结石、胆道积气、胆肠内瘘。
23例患者中8例行CT检查，5例诊断为急慢性胆囊炎、胆囊结石，2例诊断为胆囊占位性病变、胆囊癌，1例诊断为慢性胆囊炎、胆囊结石、胆道积气、胆肠内瘘。
术前5例行肿瘤标志物CEA、CA19-9和CA125检查，CEA和CA125均正常，CA19-9有2例升高。
2.3 术前诊断
黄色肉芽肿性胆囊炎(XGC)2例，其中1例伴胆囊结石；结石性胆囊炎15例；胆囊癌2例；胆囊癌伴结石4例。
2.4 手术方法
23例均行腹腔镜手术（LC），其中6例术前拟行腹腔镜探查。术中发现所有病例均有不同程度的胆囊壁增厚，达0.8～2.6 cm。胆囊与周围组织粘连严重，胆囊床与肝脏间无明显界限，23例中18例伴胆囊结石，其中5例为单发结石，结石直径为1.2～2.6 cm。13例为多发结石（2～11枚），结石直径0.8～2.5 cm。5例合并胆囊十二指肠瘘，瘘口直径为0.3～1.8 cm。23例术中均行快速冰冻切片检查，16例确诊为XGC，5例诊断为慢性胆囊炎，2例诊断为慢性胆囊急性发作，无1例诊断为胆囊癌。
2.5 治疗结果
17例完成腹腔镜胆囊切除术，其中2例行腹腔镜胆囊次全切除；中转开腹手术6例，中转率26.1%；6例中转手术中行胆囊切除1例，胆囊切除+肝楔型切除1例、胆囊切除+十二指肠瘘修补术3例，胆囊切除+十二指肠造瘘+胃部分切除、胃空肠吻合术1例。手术均顺利完成，患者术后恢复良好，均康复出院，无死亡病例，术后病理均诊断为XGC。
3 讨论
XGC又称为胆囊纤维黄色肉芽肿炎、蜡样色素肉芽肿、类蜡样色素性组织细胞肉芽肿、胆汁肉芽肿胆囊炎和胆囊假瘤等多种名称。是一种在胆囊慢性炎症基础上伴有黄色肉芽肿形成，重度增生性纤维化及泡沫样组织细胞为特征的炎性病变。临床发病率极低，仅占所有胆囊炎性疾病的0.7%～13.2%[1,2]。自1970年Christensen[3]首次用黄色肉芽肿性胆囊炎报道7例以来，才逐步被认识。
3.1 病因及发病机理
XGC的病因和发病机理尚不十分明确。目前认为可能与胆囊的急性炎症和胆汁梗阻等综合因素有关[4]。胆囊结石与胆囊壁的接触会引起胆囊粘膜溃疡性病变的发生，胆囊壁在细菌感染的作用下发生急性炎症，形成胆囊壁的微小脓肿，并使T淋巴细胞受刺激后引发细胞免疫反应。胆汁沿破裂的罗—阿氏窦或粘膜溃疡病灶不断渗入胆囊壁，导致胆囊慢性炎症反应。巨噬细胞聚集，吞噬胆汁中的胆固醇、磷脂和胆色素，形成富含脂质的泡沫样组织细胞（黄瘤）。随着病程的进展，病灶不断扩大，纤维组织大量增生，形成炎性肉芽肿，使胆囊壁发生局灶性或弥漫性增厚，形成XGC。同时造成胆囊周围脏器和组织的广泛粘连和侵润，甚至形成胆囊内瘘、胆囊坏疽、穿孔。
3.2 诊断
XGC无特异性的症状和体征，其临床表现与急慢性胆囊炎相似。本组病例的临床表现几乎都有腹痛，伴有恶心呕吐、发热等症状。影像学检查中B超和CT有一定的特殊性，但误诊率仍相当高[5，6]。CA19-9作为肿瘤标记物对诊断胆囊良恶性病变有一定的意义，但XGC患者的CA19-9亦会增高[7]。对于有CA19-9增高的胆囊疾病患者不要轻易诊断为胆囊癌，而XGC的诊断唯有依靠病理。该病与胆囊癌在术前和术中难以鉴别，误诊率高，在术中行快速冰冻切片检查对于诊断和采取正确的治疗方案是必要的。若镜下发现成片的泡沫细胞、组织细胞夹杂以纤维母细胞和炎细胞组成的特征性肉芽肿性结构即可诊断，此为病理学诊断XGC的“金标准”[8]。
3.3 治疗
XGC是一种胆囊良性疾病，目前认为本病不能直接导致胆囊癌的发生，因此不能认为是一种癌前病变[9]。手术切除后预后良好，与一般胆囊良性疾病行胆囊切除术后无差异。XGC的治疗首选胆囊切除术，也可以根据病情行胆囊部分切除，有内瘘者同时行内瘘修补术。手术仅需行胆囊切除即可达到治疗目的，如胆囊三角处粘连严重，解剖关系不清时，为避免发生胆道损伤，取尽胆囊内尤其是胆囊管内结石后行胆囊次全切除也能达到治疗目的。对于一部分肝脏浸润严重的病例，为完整切除病变组织，在胆囊切除基础上加行胆囊床处肝楔型切除也是可行的，但不必行肝十二指肠韧带骨骼化清扫术[9]。过度的治疗反而会加重患者的创伤，是有害无益的。
XGC的胆囊切除术手术难度较大，究竟是选择腹腔镜手术还是开腹手术？有资料显示[10]腹腔镜手术相对于开腹手术（OC）具有优势。我们的体会是LC与OC相比具有创伤小、术后的恢复速度快等明显优势。但由于XGC患者的胆囊周围粘连严重，胆囊与肝脏间间隙不清，手术难度较常规LC明显增大，因此要求术者有丰富的腹腔镜手术和开腹胆道手术经验。在分离粘连时先从胆囊底部分起，逐步向胆囊三角分离，分离时尽量靠近胆囊。在分离胆囊三角区时慎用电钩，多用钝性分离，尽量减少器械的带电操作，多用吸引器的钝性吸、推、压的方法耐心细致地分离出胆囊血管和胆囊管后再分别夹闭剪断。夹闭剪断胆囊管时一定要辨清与胆总管的关系。如粘连过于紧密则不必强求分离，更忌暴力，可行胆囊次全切除，残留的胆囊粘膜小心地进行电灼。胆囊管可进行缝扎处理，也可采取自胆囊底部开始分离逆行切除的方法切除胆囊。或在胆囊壶腹部切开胆囊，取出嵌顿于壶腹部和胆囊管内的结石，再钝性分离胆囊管处理胆囊管。总之，要避免因操作不慎引起的胆道损伤。对于炎症粘连严重，无法辨清胆囊三角关系者应及时中转手术，放宽中转指征，切不可为追求低中转率而给患者带来伤害。
胆囊的切除不必强求完整切除病变的肉芽肿组织，以切除胆囊粘膜为主，残留少量肉芽肿组织并不影响整体的治疗效果。术后应仔细检查有无渗血，更要注意有无胃、十二指肠、结肠漏的存在，Winslow孔常规放置引流管可避免因胆漏引起的胆汁性腹膜炎和局部渗出积聚引起的腹腔内感染的发生。
虽然相比常规LC，目前XGC的腹腔镜手术例数还不多，中转率较高，但我们相信，随着术者手术经验的积累和技术的不断成熟，腹腔镜治疗XGC的病例会越来越多，中转开腹率也会不断下降。腹腔镜胆囊切除术会成为治疗XGC的优先选择。
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（收稿日期：2012-03-22）