浅析腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石临床效果
【摘要】 目的 探讨腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的临床效果。方法 回顾分析74例患者的临床资料。结果 本组患者手术全部获得成功，手术时间62～175 min；术中出血量25～125 ml；术后肠功能恢复时间24～72 h；术后住院天数7～14 d；术后发生皮下气肿9例，未给予处理自行吸收；术后发生胆瘘6例，经引流后自愈。随访3～42个月未发现胆总管狭窄等远期并发症，复查B超或CT未见胆总管结石残留或复发。 结论 腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石具有创伤小、恢复快、住院时间短、并发症少的优点，值得临床应用。
【关键词】
腹腔镜；胆道镜；胆总管结石；治疗
作者单位：473132河南省南阳油田总医院普外科
胆总管结石常规的治疗方法是开腹胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术,这种手术方法不但创伤较大,而且住院时间长［1］。随着腹腔镜技术日渐成熟,腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的应用越来越广泛。目前腹腔镜技术已广泛应用于胆道疾病治疗中。南阳油田总医院普外科自2008年2月至2011年6月采用腹腔镜下胆囊切除联合胆总管切开胆道镜取石术治疗胆总管结石患者74例,疗效满意,总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例为本科2008年2月至2011年6月采用腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆总管结石患者74例。其中男56例，女18例，年龄42～81岁，病程15 d～3n。并发急性梗阻性化脓性胆管炎急诊手术5例，择期手术69例。术前所有患者进行B超、CT或磁共振胰胆管成像(MRCP)检查提示胆总管结石57例，未发现明显结石的17例仅提示胆总管扩张。伴有胆囊结石41例，伴急性胆囊炎12例，伴急性胆管炎18例，伴急性胰腺炎2例，伴有肝内胆管结石1例。全组病例均无腹部手术史，肝功能A级。
1.2 方法 气管内插管全身麻醉，仰卧位,先作脐下(或上)10 mm弧形切口为观察孔,插入气腹针充入CO2建立气腹,压力12～14 mm Hg。退出气腹针,置入Trocar套针和腹腔镜观察,直视下置入其余各套管,剑突下10 mm切口为主操作孔,右肋缘下锁骨中线及腋前线各做5 mm切口为辅助操作孔,头高足低15°～30°,左倾15°～25°。先解剖游离出胆囊管及胆囊动脉,用生物夹或钛夹夹闭胆囊动脉及胆囊管,切除胆囊动脉,但暂不切除胆囊管,因为牵引胆囊有利于寻找胆道。用超声刀解剖出肝十二指肠韧带浆膜层,在外侧找到胆总管,并从锁骨中线5 mm套管放入穿刺针穿刺胆总管,抽出胆汁进一步确认为胆总管。以剪刀或超声刀沿穿刺孔纵向切开胆总管前壁15～30 mm,切开位置选择在胆囊管与胆总管交汇处,胆总管上端切口处较大及质硬的结石可用抓钳直接钳出放入标本袋,细小结石和泥沙样结石用10号导尿管反复冲洗。胆总管下端结石则从剑突下套管内置入胆道镜至胆管内,用取石网篮取石。取石完毕后,冲洗胆道,并再次置入胆道镜检查有无残余结石、胆管下段是否通畅等,放置合适型号T管,可吸收线间断缝合固定T管,从T管加压注入生理盐水,观察T管周围有无渗出,将T管经右肋缘下锁骨中线切口引出体外。术后72 h左右引流液减少时可以拔除引流。
2 结果
本组患者手术全部获得成功，手术时间62～175 min；术中出血量25～125 ml；术后肠功能恢复时间24～72 h；术后住院天数7～14 d；术后发生皮下气肿9例，未给予处理自行吸收；术后发生胆瘘6例，经引流后自愈。随访3～42个月未发现胆总管狭窄等远期并发症，复查B超或CT未见胆总管结石残留或复发。
3 讨论
3.1 禁忌证 随着腹腔镜设备及操作技术的不断成熟,腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石得到广泛应用。腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的适应证目前尚无统一标准,大多数学者认为与开腹手术基本相同［2］。腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的禁忌证目前认为主要有:合并肝内胆管结石或肝内、外胆管狭窄; Mirrizzi综合征;重症胆管炎;胆囊或胆管恶性病变者;胆囊三角、肝十二指肠韧带严重粘连,无法解剖和显露胆总管;心肺等脏器功能差,不能耐受气腹者［3］。
3.2 手术优点 传统手术切开胆总管取石，手术创伤大，术中仅凭术者手感或使用普通取石钳和刮匙等器械取石，术者带有很大的盲目性和局限性，容易造成胆管壁损伤出血，严重者甚至胆道穿孔，引起胆瘘等严重并发症，而且残留结石率高。随着腹腔镜技术的开展和成熟，腹腔镜胆囊切除与胆总管探查术越来越普及，腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石具有创伤小、恢复快、操作方便、安全性高等优点，可直接观察到肝内胆管和胆总管下端等隐蔽部位的病变和结石情况，减低了胆道残留结石和再手术率。取石后安放T管引流能够有效的胆道减压可减少胆漏发生［4］。
3.3 技术要点 解剖出胆囊动脉及胆囊管后,处理好胆囊动脉,暂不切除胆囊,上提牵引胆囊,有利于显露胆道,并方便胆道镜取石。切开胆总管时,术者应将胆囊管上提,助手将十二指肠球部向下牵压,以保证胆总管第一段张力相对较高,便于切开；切开时,不能用力过猛,以免损伤对侧胆总管壁及胆总管后方的门静脉；在取石的过程中,必须在胆道镜的视野中进行,忌盲目取石而造成胆管损伤；纤维胆道镜能够在直视下观察肝内外胆管的情况,了解胆管内有无狭窄、肿瘤及结石。并发症防治:胆总管壁营养血管丰富,胆囊管与胆总管交汇处的胆管壁血管相对较少,切开胆总管时应尽量选择在此处切开；胆总管缝合不严可致胆漏,缝合时针距应3～4 mm,打结牢固可靠，放置T管后妥善固定，从T管常规注入生理盐水,检查胆总管缝合处有无渗漏,避免因缝合不紧引起胆漏。轻度胆漏经腹腔引流可自愈,如出现胆汁性腹膜炎需行开放手术或行鼻胆管引流［5，6］。
总之,腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石具有创伤小、恢复快、住院时间短、并发症少的优点，值得临床应用。
参 考 文 献
［1］ 陈小勋.腹腔镜胆总管探查术后一期缝合与置T管引流的比较.中国普通外科杂志，2007，16(7):666-668.
［2］ 黄定蒙.腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆总管结石42例分析.中国药物与临床，2010，5(10):552-553.
［3］ 赵普.腹腔镜、胆道镜联合治疗胆总管结石的临床研究.腹腔镜外科杂志，2007，12(4):325-326.
［4］ 刘书强.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石临床探讨.中外医学研究，2011，9(13)：108.
［5］ 詹勇.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石临床分析.中国实用医药, 2010,(24).
［6］ 冯疆勉.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石疗效观察.临床医学工程,2010,(08)：26-27.