胆道再次手术临床处理分析
摘要：目的：分析胆道再次手术的原因及处理方式。方法：对2012年6月-2014年1月120例胆道再次手术的原因及处理方式进行回顾性分析。结果：120例患者再次手术的原因为肝内外胆管结石、胆总管结石、胆管损伤及术后并发症、残株胆囊、胆道肿瘤、胆道狭窄等，主要采取胆管结石切开取石+T管引流术、胆管结石切开取石+胆肠吻合术、胆管修补术、胆肠吻合术、囊肿切除术+胆肠吻合术、肝叶切除术等处理方式。结论：术前准确的诊断、充分的准备，以及正确手术处理方式的选择等，可降低胆道再手术率，需引起临床重视。
关键词：胆道;再次手术;原因;处理方式
【中图分类号】R657.4 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602(2014)05-0074-01
胆管结石具备发生率高、复发率高、并发症的发生率高等特点，故胆道再次手术的机率也很高。但是再次手术对患者的伤害较大，所以选择正确的处理方式就显得尤为重要。本文回顾性分析2012年6月-2014年1月120例胆道再次手术的原因及处理方式，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:
资料选自2012年6月-2014年1月在本院行胆道再次手术的患者120例，其中男42例，女78例；年龄为22-75岁，平均年龄（45±4.67）岁。既往有1次手术史54例，2次手术史36例，3次手术史22例，高于4次手术史8例。
1.2 胆道首次手术的原因及处理方式:
患者首次手术多因肝内胆管结石，其手术方式为肝内胆管结石切开取石+T管引流。具体为：胆囊结石34例，行腹腔镜胆囊切除术；胆总管结石20例和肝内胆管结石44例，均行胆总管切开取石+ T管引流；胆道肿瘤12例，行胆管癌根治术；胆总管囊肿8例，行囊肿切除术+胆肠吻合术和T管引流术。
1.3 方法:
对120例胆道再次手术患者的临床资料进行回顾性分析，并总结胆道再次手术的原因、处理方式及术后并发症等情况。
2 结果
2.1 胆道再次手术的原因及处理方式:
再次手术的原因以肝内外胆管结石为主，占53.33%，胆道再次手术的处理方式以胆管结石切开取石+ T管引流为主，占31.67%，见表1。
表1 120例患者胆道再次手术的原因及处理方式﹝n(%)﹞
原因 例数 处理方式 例数
肝内外胆管结石 64（53.33）胆管结石切开取石+ T管引流 38（31.67）
肝叶切除 26（21.67）
胆总管结石 12（10.00）胆管结石切开取石+ T管引流 8（6.67）
胆管结石切开取石+胆肠吻合 4（3.33）
医源性胆管
损伤和术
后并发症 10（8.33）胆管修补术 4（3.33）
胆肠吻合术 2（1.67）
肝肠吻合术 4（3.33）
残株胆囊 4（3.33） 胆囊切除术 4（3.33）
胆肠吻合口狭窄 16（13.33） 胆肠吻合术 16（13.33）
胆道狭窄 12（10.00）胆肠吻合术 3（2.50）
肝肠吻合术 9（7.50）
胆总管囊肿 3（2.50）囊肿切除术+胆肠吻合术 1（0.83）
肝叶切除术 2（1.67）
胆道肿瘤 1（0.83） T管引流术 1（0.83）
2.2 胆道再次手术的并发症:
120例胆道再次手术患者的并发症主要有切口感染、胸腔积液、胆瘘、胆道出血、肺部感染、肝脓肿等，并发症的发生率为21.67%（26/120）。
3 讨论
3.1 处理前的准备:
⑴术前评估：了解患者的既往病史、手术情况和术后复查等信息，判断再次手术的原因和手术目标，并掌握手术的指征；⑵术前检查：对患者行超声检查、CT检查，以及PTC、MRCP 、ERCP检查等；⑶术前治疗：依据术前检查掌握患者身体状态，如凝血机制和肝肾功能等，部分患者需术前使用抗生素；⑷了解医源性胆道损伤患者腹腔感染的程度和胆漏处理状况；⑸对患者进行言语安慰，降低恐惧心理[1]。
3.2 处理方式的选择
3.2.1 肝胆管切开取石:
沿狭窄的胆管高位切开患者的左右肝管，暴露其二级胆管和尾状叶胆管，在可视环境下胆管取石。也可通过患者的胆囊床、肝圆韧带、和肝叶切除等途径实行肝内取石。同时关注肝内胆管变异影响取石，并通过术中造影，降低胆道损伤发生机率。在术中可使用B超、术中造影和胆道镜等，检查患者的肝内胆管分支，实现减少胆石残留的效果。在胆总管一期的缝合中，还要确保已取净患者肝内胆管的结石。
3.2.2 肝叶和肝段切除:受胆管解剖变异影响，残余结石一般在患者的肝右后叶、左外叶的下段和尾状叶，患者会伴有胆管狭窄、反复发作的胆管炎等，使阻塞胆管处的肝段萎缩，医生无法将结石取净。因此为了彻底清创患者的病灶、根除其结石的复发点、降低肝胆管的结石伴有胆管癌的可能性，需采取肝叶和肝段切除术。系统性的肝叶肝段切除术，可对局限在肝脏一段和一叶的结石，按病肝系统的分叶分段机器中结石、狭窄胆管等一并切除。若要规则地切除肝叶和肝段时，就需重视胆管的异位情况，并在术中结合胆道造影，降低对肝内胆管的损伤度[2]。
3.3 胆道再次手术的预防措施:
胆道再次手术会对患者造成极大的创伤，故需尽量避免胆道再次手术，具体措施有：⑴术前患者需全面检查，达到不遗漏相关病变；⑵术中尽量行胆道造影或者胆道镜检查, 可有效地降低结石残留的机率；⑶采用优异的吻合技术和手术材料，选择最佳的手术方式，术后使用抗感染药物，达到预防吻合口狭窄的目的。医生及护理人员在术中需谨慎操作，最大限度地降低对胆道的损伤，预防意外出血；⑷拔T管前，一定要行常规的胆道造影，可及时地发现结石的残留，并采取措施减轻患者的痛苦；⑸术后患者需进行常规消炎治疗或服用消炎利胆的药物， 预防结石复发。带T管患者需妥善地保护T管，预防其断裂或者脱落；⑹尽量实施胆囊切除，尽量避免行胆囊造瘘，降低对患者胆道的伤害度[3]。
综上所述，由于胆管的解剖变异多，病变部位复杂，尤其是多次手术之后，患者的胆管解剖位置会出现较大的变化和粘连重等情况，给胆道再手术造成困难，也会给患者造成二次伤害。因此，术前的准备和正确诊断，合适处理方式的选择是再次手术成功的关键，也是降低再手术发生率的最佳方式。
参考文献
[1] 邓柏涛.胆道再次手术73例分析[J].中国实用医药,2010,5(22):13.
[2] 王基昌.胆道再次手术135例临床分析[J].临床合理用药,2013,6(1):40.
[3] 周勇,刘金钢.医源性胆管损伤64例分析[J].中国实用外科学杂志,2011, 31(7): 596.