腹腔镜右半结肠切除术与开腹手术治疗结肠癌的比较

[摘要] 目的 探讨腹腔镜右半结肠切除术与开腹手术治疗结肠癌的比较情况。方法 回顾性分析2011年1月～2014年2月榆林市第二医院收治的结肠癌患者158例临床资料，依据手术方式不同进行分组，腹腔镜组86例和开腹组72例。观察两组结直肠癌根治术患者手术相关指标、术后并发症情况、局部复发和远处转移情况。 结果 开腹组手术治疗结肠癌患者切口长度、术中出血量、术后住院时间、排气时间均高于腹腔镜组，手术时间短于腹腔镜组，差异有统计学意义（P < 0.05）。开腹组手术治疗结肠癌患者术后并发症发生率高于腹腔镜组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组结肠癌患者局部复发率和远处转移率均差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 腹腔镜右半结肠切除术治疗结肠癌患者，手术创伤小，术后恢复快，预后较好，值得临床推广应用。

[关键词] 腹腔镜；右半结肠切除术；开腹手术；结肠癌

[中图分类号] R735.34 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）06（b）-0100-04

Comparison of treatment colon cancer by laparoscope right hemicolectomy and laparotomy

WANG Rui SHANG Jing

Department of General Surgery ⅠWard， Second Hospital of Yulin City， Shaanxi Province， Yulin 719000， China

[Abstract] Objective To approach clinical result of colorectal cancer radical prostatectomy by laparoscopic surgery and open surgery. Methods From January 2011 to February 2014， in Second Hospital of Yulin City， they were divided into two group by different operation treatment methods， laparoscopic surgery group （86 cases） and laparotomy group （72 cases）. The record indicators related to operation， postoperative complications and local recurrence and distant metastasis of two groups colorectal cancer radical prostatectomy patients were detected. Results The incision length， intraoperatve blood soss， postoperative hospital stay， evacuation time of laparotomy group were higher than laparoscope group， operation time was shorter than laparoscope group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The postoperative complications of laparotomy group were higher than laparoscope group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The local recurrence rate and distant metastasis rate of two group were compared， the differences were not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion The laparoscope right hemicolectomy treatment colon cancer patients， operative wound is little， postoperative recovery is quick， prognosis is good，it is worth to be used.

[Key words] Laparoscope； Right hemicolectomy； Laparotomy； Colon cancer

結肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤，其在消化系统恶性肿瘤总发生率中居第四位，给患者身心健康和生活质量带来严重的影响[1-2]。乙状结肠、升结肠、降结肠、结肠回盲部、横结肠均是结肠癌常见的发病位置。结肠癌如果不发生转移仅需要将癌变结肠段切除即可，但是结肠癌一旦出现转移不仅需要对癌灶段结肠进行清除，同时对于转移的淋巴结也需要进行清扫[3-4]。腹腔镜下手术治疗结肠癌的争议主要集中在腹腔镜下手术是否可以达到根治性切除病灶、二氧化碳气腹对于肿瘤细胞播散是否有影响、戳孔是否有肿瘤种植[5-6]。传统开腹手术和腹腔镜右半结肠切除术是临床常用的手术治疗方式，腹腔镜右半结肠切除术的难度高于传统开腹手术，关于两种手术方式比较的报道相对较少[7-8]。本研究通过对榆林市第二医院结肠癌患者临床资料进行分析，拟探讨两种不同手术治疗方式在结肠癌中的比较效果情况，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2011年1月～2014年2月榆林市第二医院收治的结肠癌患者158例临床资料，依据手术方式不同进行分组，腹腔镜组86例，其中男45例，女41例，年龄34～75岁，平均（55.6±10.2）岁，病程2～4个月，平均（2.8±1.1）个月，分型情况：低分化癌30例，中分化癌30例，高分化癌26例。开腹组72例，其中男40例，女32例，年龄35～77岁，平均（55.0±10.9）岁，病程2～6个月，平均（3.0±1.2）个月，分型情况：低分化癌28例，中分化癌24例，高分化癌20例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。

纳入标准：所有结肠癌患者均为原发性病例，术前检查无肝、肺远处转移病灶。排除标准：排除不能按照要求完成本项调查者；排除严重的心、脑、肺、肾基础性疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 开腹组 患者全麻后，在右侧上腹部20 cm处做一个切口，切开后对腹部进行探查，观察肿瘤所在的位置，将胃结肠韧带切开，对横结肠肝曲进行充分的游离，肠系膜血管结扎，血管根部淋巴结彻底清除。在距离肿瘤两侧10 cm的位置，将横结肠切断，完整切除之后送病理检查。

1.2.2 腹腔镜组 患者采取平卧位，在脐部下方10 cm的位置做观察孔，建立气腹，在左侧锁骨中线肋缘下方做主操作孔，反麦氏点做辅助操作孔，右侧相对性位置分别做两个助手操作孔。通过腹腔镜进行肿瘤探查，主要观察肿瘤大小、侵犯浆膜情况、腹腔内其他脏器是否发生肿瘤转移、肿瘤的种植情况，通过中间入路，对升结肠、横结肠进行牵引，保持系膜处于张紧状态，十二指肠水平部作为解剖定位的标志，将系膜切开，做好系膜血管和回结肠血管裸化，对动静脉根部进行夹闭。然后在对肠系膜上血管到胰腺下缘进行游离，将结肠动静脉和Helen干结肠支夹闭剪断。对横结肠和大网膜牵拉，沿着肠系膜动静脉探寻结肠中动静脉右侧支，夹闭离断。切开升结肠右侧系膜，将右侧膈结肠韧带切断。做好横结肠端侧吻合。

1.3 观察指标

1.3.1 右半结肠切除术治疗结肠癌患者的手术情况 主要观察切口长度、手术时间、术中出血量、术后住院时间。

1.3.2 右半结肠切除术治疗结肠癌患者术后并发症 主要观察切口感染、肠梗阻、吻合口漏、肺部感染、腹腔出血、腹腔感染、肺栓塞发生率情况。

1.3.3 右半结肠切除术治疗结肠癌患者局部复发率和远处转移率 分别对两组右半结肠切除术治疗结肠癌患者3年观察局部复发率和远处转移率情况。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 19.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组右半结肠切除术治疗结肠癌患者切口长度、手术时间、术中出血量、术后住院时间情况

开腹组手术治疗结肠癌患者切口长度、术中出血量、术后住院时间、排气时间均高于腹腔镜组，手术时间短于腹腔镜组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组右半结肠切除术治疗结肠癌患者术后并发症情况

开腹组手术治疗结肠癌患者术后并发症发生率高于腹腔镜组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3两组右半结肠切除术治疗结肠癌患者局部复发和远处转移情况

开腹组手术治疗结肠癌患者局部复发率和远处转移率高于腹腔镜组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

结肠癌具有比较高的发生率和死亡率，治疗主要以手术为主[9-10]。结肠癌手术的焦点集中在有效的、完整的切除系膜，对血管根部进行结扎，彻底的清扫淋巴结，进而最大限度的切除肿瘤病灶，降低复发率[11-12]。

传统的开腹手术在切除结肠肿瘤时，手术操作比较简单易行，同时多年累积的手术经验，技术相对成熟，手术过程中可以直视病灶，术野更加清晰直观，肿瘤病灶的定位更加明确，病灶切除更加彻底，但是结肠多分布与腹腔的整个四周，手术过程中如果要获得较为清晰的术野，在腹壁上的切口相对较大，对于患者腹壁的创伤比较大，腹腔内的其他脏器在空气中暴露的时间较长，容易发生感染，切口恢复也会较缓慢，出血量较大，术后并发症也相应增加。随着微创技术的不断进步，腹腔镜器械、设备等在临床得到了广泛的应用和发展，尤其是腹腔镜下右半结肠切除取得了比较好的效果。结肠癌多采用右半结肠切除术两种手术入路方式，外侧入路和中间入路方式[13-14]。外侧入路主要强调系膜游离，从侧腹膜沿着Toldt筋膜间隙，自外侧向内侧进行锐性分离，一直打到血管根部并且进行结扎，最后再次对肠管、系膜切除[15-16]。这种手术方式可以降低手术难度，缩短了手术治疗时间，安全操作性更好。中间入路主要是强调先进行供血血管根部的结扎，然后自内侧向外侧游离，手术过程中出血量更少，减少肿瘤切除术过程中远处播散，更加贴近无瘤原则。腹腔镜下手术治疗结肠癌患者，手术操作的技术较高，和开腹手术差异在于进行结肠癌根治术过程中，区域的扩大相对较大，手术过程中对于术野暴露清晰度要求更高，尤其是淋巴结清扫程度需要得到第3站淋巴结清扫，彻底的清扫需要对结肠癌供血血管根部做结扎。另外手术过程中需要注意腹膜后脏器和脾脏的保护，避免因手术失误造成不必要的损伤、大出血等。

传统开腹右半结肠切除术的主要难点是解剖和保护十二指肠、输尿管，做好血管裸化、根部淋巴结清扫等操作。腹腔镜下可以对局部术野进行放大，可以使手术视野更加清晰、操作更加精细，血管裸化更加安全，但是腹腔镜右半结肠切除术处理血管较多，术野显露可能比较困难，给淋巴结清扫带来难度。腹腔镜右半结肠切除术治疗原则是对病变肠段进行足够切除，对淋巴组织和相应的肠系膜进行彻底清扫，可能累及的周围组织、器官也要彻底的清除，手术过程中注意对切口和肠管进行隔离，避免切口种植的发生，从而降低患者手术后肿瘤的转移和复发，尽可能在最短时间内获得最佳的临床疗效。有资料显示[17-18]，腹腔镜采用新兴的技术、器械可以更好的进行血管裸化精細操作，提高淋巴结清扫效果。有资料显示[19-20]，后肠的脏层、壁层筋膜间有潜在的解剖间隙，结肠淋巴引流可以被结肠脏层筋膜封闭在系膜之内，开口在血管根部。结肠癌手术对脏壁层间隙进行锐性分离，充分的保证结肠系膜被完整性的切除，在根部充分的暴露血管结扎切断，最大限度降低手术过程中的播散和对区域内淋巴结的清扫[21-22]。

本研究结果表明，开腹组手术治疗结肠癌患者切口长度、术中出血量、术后住院时间、排气时间均高于腹腔镜组，手术时间低于腹腔镜组，提示腹腔镜右半结肠切除术多采用中间入路为主，从内向外，从下向上，包括对结肠系膜血管进行离断，结肠系膜游离和结肠固定部位的离断。肠系膜血管的离断是手术关键，肠系膜上静脉在腹腔内的辨识度较高，可以作为肠系膜血管的解剖定位。腹腔镜右半结肠切除术虽然手术时间相对较长，但是其引起的创伤明显低于传统开腹组，患者术中出血量和术后住院时间和恢复时间明显缩短。

开腹组手术治疗结肠癌患者术后并发症高于腹腔镜组，提示腹腔镜作为微创手术，腹腔内脏器在空气中暴露的时间和面积均较低，患者出现并发症的可能性也随之降低，通过局部视野的放大，操作更加灵活和安全，使得手术切除效果更好[23-27]。结肠淋巴结引流可以分为四组，结肠上淋巴结主要在结肠肠脂垂内，结肠旁淋巴结在结肠系膜缘，沿着系膜缘的血管分布，还有些淋巴结沿着二级供血血管分布，最后是沿着结肠系膜上血管、下血管分布。传统开腹手术在进行清理淋巴结时，对于沿着肠系膜上、下血管分布淋巴结清扫难度较大，而腹腔镜手术过程中，对于肠系膜上血管、系膜血管淋巴结清扫则更加彻底，这样就降低了局部复发率和远处转移率。两组结肠癌患者局部复发率和远处转移率均无明显差异，提示两组患者手术治疗后均可以获得较好的预后。

综上所述，腹腔镜右半结肠切除术治疗结肠癌患者，手术创伤小，术后恢复快，其不仅可能已达到和开腹手术相同的效果，同时提高了恢复的效率，预后较好，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] 张尚文.根3式右半结肠切 除术治疗右半结肠癌24例[J].国现代普通外科进展，2016，16（1）：65-66.

[2] 蔡耀庆，韩广森，张健，等.以回结肠静脉为标记中线入路并左手控制技术在右半结肠切除术中的应用[J].中国肿瘤外科杂志，2013，5（5）：280-283.

[3] 叶亮，张举强，曾郁.腹腔镜与开腹右半结肠切除术根治结肠癌围手术期比较[J].腹腔镜外科杂志，2014，15（5）：349-351.

[4] 吴建忠，郎建华，黄维贤，等.腹腔镜辅助右半结肠切除术治疗老年结肠癌的临床分析[J].腹腔镜外科杂志，2015， 20（10）：777-780.

[5] Huang C，Huang R，Jiang T，et al. Laparoscopic and open resection for colorectal cancer：an evaluation of cellular immunity [J]. BMC Gastroenterol，2010，10（5）：127.

[6] Faiz O，Haji A，Bottle A，et al. Elective colonic surgery for cancer in the elderly：an investigation into postoperative mortality in English NHS hospitals between 1996 and 2007 [J]. Colorectal Dis，2011，13（2）：779-785.

[7] 余少鸿，朱磊，汤荣春，等.腹腔镜辅助结直肠癌根治术的近期疗效及并发症分析[J].中华腔镜外科杂志：电子版，2015，2（l）：34-36.

[8] 周毅，韩振魁.单孔腹腔镜右半结肠切除术31例臨床分析[J].中华腔镜外科杂志：电子版，2014，7（5）：358-360.

[9] Ozturk E，da Luz Moreira A，Vogel JD. Hand-assisted laparoscopic colectomy：the learning curve is for operative speed，not for quality [J]. Colorectal Dis，2010，12（10）：e304-e309.

[10] Chang YJ，Marcello PW，Rusin LC，et al. Hand-assisted laparoscopic sigmoid colectomy：helping hand or hindrance [J]. Surg Endosc，2005，19（5）：656-661.

[11] Liu FL，Lin JJ，Ye F，et al. Hand-assisted laparoscopic surgery versus the open approach in curative resection of rectal cancer [J]. J Int Med Res，2010，38（3）：916-922.

[12] Osarogiagbon RU，Ogbeide O，Ogbeide E，et al. Hand-assisted laparoscopic colectomy compared with open colectomy in a non tertiary care setting [J]. Clin Colorectal Cancer，2007，6（8）：588-592.

[13] Chung CC，Ng DC，Tsang WW，et al. Hand-assisted laparoscopic versus open right colectomy：a randomized controlled trial [J]. Ann Surg，2007，246（5）：728-733.

[14] Tutchenko MI，Andriiets VS，Kliuzko IV，et al. Manual-assisted laparoscopic interventions in coloproctologic diseases [J]. Klin Khir，2013，1（8）：17-19.

[15] 陶金华，王征，刘正，等.晚期结肠癌转化治疗后行右半结肠切除一例[J].中华结直肠疾病电子杂志，2016，5（1）：82-83.

[16] 杨国山，许建林，牟东成，等.腹腔镜根治性（扩大）右半结肠切除术[J].中华普外科手术学杂志：电子版，2015， 9（3）：184.

[17] 李国锋，谢永灿.腹腔镜和传统开腹根治性右半结肠切除术的临床疗效比较[J].外科研究与新技术，2016，5（1）：15-17.

[18] 郑民华，马君俊.不断提高腹腔镜右半结肠癌根治规范化水平[J].中华普外科手术杂志：电子版，2015，9（1）：1-3.

[19] 刘晓平，曾祥福，邓伟，等.腹腔镜右半结肠切除术中完整结肠系膜切除的解剖学观察[J].局解手术学杂志，2016， 25（7）：497-499.

[20] 常顺伍，吕云福.扩大右半结肠切除术在梗阻性结肠脾曲肿瘤中的应用[J].海南医学，2015，26（18）：2755-2757.

[21] Zheng M H，Feng B ，Lu A G，et al. Laparoseopic versus open right hemicolectomy with curative intent for colon carcinoma [J]. World J Gastroenterol，2005，11（3）：323-326.

[22] Tekkis PP，Senagore A J，Delaney CP，et al. Evaluation of the leaming CHIVe in laparoscopic colorectal surgery：comparison of right-sided and left-sided resections [J]. Ann Surg，2005，242（1）：83-91.

[23] Allardyce RA，Bagshaw PF，Frampton CM，et al. Australasian Laparoscopic Colon Cancer Study shows that elderly patients may benefit from lower postoperative complication rates following laparoscopic versus open resection [J]. Br J Surg，2010，97（1）：86-91.

[24] Park KJ， Choi HJ， Roh MS， et al. Intensity of tumor budding and its Prognostic implications in invasive colon carcinoma [J]. Dis Colon Rectum，2005，48（8）：1597-1602.

[25] 刑加迪，楊宏，陈蕾，等.全结肠系膜切除应用于腹腔镜辅助右半结肠癌根治术的安全性及疗效分析[J].中华胃肠外科杂志，2014，17（3）：268-271.

[26] Feroci F，Lenzi E，Garzi A，et al. Intracorporeal versus extracorporeal anastomosis after laparoscopic right hemicolectomy for cancer：a systematic review and meta-analysis. Int J Colorectal Dis，2013，28（9）：1177-1186.

[27] 邹文凯.腹腔镜与开腹胃癌手术对患者术后免疫功能及细胞因子含量影响的对比研究[J].中国医学装备，2015，12（5）：46-49.

（收稿日期：2017-03-15 本文编辑：苏 畅）

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