125I粒子植入治疗恶性肿瘤的临床观察
【摘要】目的观察125I粒子组织间植入治疗恶性肿瘤的临床疗效。方法2009年6月~2011年1月间笔者所在科对28例恶性实体肿瘤患者实施了125I粒子组织间植入近距离放射治疗。其中肺癌9例，肝癌4例，乳腺癌术后胸壁转移、骨转移瘤5例，胃癌术后腹壁转移、腹膜后转移瘤3例，胰腺癌1例，颈部淋巴结转移灶6例。术前1~3 d行CT增强扫描。采用治疗计划系统（TPS）制定粒子植入计划。在CT引导下经皮穿刺植入125I粒子。结果术后2、4、6个月CT复查随访，总有效率（CR+PR）分别为64.3%、85.7%、71.4%。伴有癌性痛疼者22例，疼痛缓解总有效率86.4%。手术并发症，3例出现少量气胸，2例痰中带血。结论125I粒子植入治疗恶性肿瘤安全，有效，并发症少。
【关键词】恶性肿瘤；近距离放射疗法；125I放射性同位素；CT
近年来随着恶性肿瘤发病率的不断增高，对恶性肿瘤患者的综合治疗愈来愈得到重视。其中组织间近距离内照射治疗是一种新的治疗手段，具有高度精确适形，局部持续低剂量放疗，微创，安全疗效确切的特点［1,2］，已被广大患者和医务人员所接受。笔者所在科自2009年6月~2011年1月，对28例恶性肿瘤患者行经皮穿刺125I粒子植入治疗，取得了满意的疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料2009年6月~2011年1月间，笔者所在科28例恶性实体肿瘤住院患者，均系病理诊断确诊患者，其中男20例，女8例，年龄35~76岁，平均57.6岁。原发性肺癌9例(NSCLC 7例，SCLC 2例).其中中心型肺癌6例，周围型肺癌3例，病史2年以上，多次正规化疗，2例曾接受足量放疗，疗效不能进一步改善或不能耐受化疗者，无法接受外科手术者。原发性肝癌4例，均接受过肝动脉内化疗栓塞术3~5次，病灶增大进展，进一步栓塞治疗不理想者。乳腺癌术后胸壁转移，肋骨4例，胸椎转移1例。胃癌术后腹壁转移1例，腹膜后转移2例，胰腺癌1例，无法手术且化疗无效者。其他肿瘤颈部淋巴结转移灶6例。伴有癌痛者22例，其中疼痛1级者5例，2级11例，3级6例。瘤体最大径2.0~6.8 cm,平均4.6 cm,病灶总数36个。全部病例预计生存期在6个月以上，KPS评分70~100分，平均80分，无心、肝、肾、脑功能不全。
1.2治疗方法
1.2.1术前准备术前1~3 d行CT增强扫描，明确病灶靶区的大小、形态、血供情况，与其周围器官的空间关系等。采用治疗计划系统（Treatment plan system,TPS北京天航科霖科技发展有限公司产）。处方剂量设定为80~120 Gy,单个125I粒子源放射性活度为0.63~0.81 mCi(天津赛德生物制药公司)，半衰期60.2 d,有效穿透半径1.72 cm。所有病灶V100>90%，通过TPS得出所需125I粒子的总活度，粒子的数量，穿刺针数以及空间分布。
1.2.2术中操作根据进针方向选择患者体位，先行病灶区CT扫描，选定最合适的进针点和进针路径，尽可能使进针路径与肿瘤最大径吻合，并确定进针角度方向，做好标记，常规消毒、铺巾，局麻后放置模板并固定。先从肿瘤中心层面开始，每隔1 cm布植入针，进针深度为穿过肿瘤中心距远端边缘0.5 cm,再次扫描确定针尖位于预定靶点，拔出针芯，经针鞘置入125I粒子于病灶，退针每5~10 mm植入粒子1枚,逐层植入后，再次CT扫描。
1.2.3术后处理术后立即行CT扫描，观察粒子在病灶内的分布，并观察术中有无并发症。仔细检测手术区内是否有粒子丢失。术后应用止血药1~3 d，对症处理。将术后CT扫描图像等信息输入TPS行粒子重建，剂量验证，发现冷区1周内补种。术后2、4、6个月复查CT。
1.3疗效评价标准
1.3.1肿瘤大小评价标准全部患者6个月内复查CT,结果与术前相比较，参照2009年实体肿瘤疗效评价标准修订版（RECIST）将疗效分为（1）完全缓解（CR）：全部病灶消失，维持4周以上；（2）部分缓解(PR)：全部病灶长径总和缩小>30%并维持4周以上；（3）稳定（SD）：全部病灶长径总和缩小<30%或增大<20%，并维持4周以上；（4）进展（PD）：全部病灶长径总和增大>20%或出现新病灶。总有效率为（CR+PR）/总例数。
1.3.2疼痛评价标准VRS法分为4级。0级：无疼痛；1级：疼痛可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰；2级：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药，睡眠受干扰；3级：疼痛剧烈，不能忍受，需要镇痛药，睡眠严重受到干扰。
1.3.3疗效评价标准（1）完全缓解（CR）：治疗后完全无痛；（2）部分缓解（PR）：疼痛较治疗前明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活；（3）轻度缓解（MR）：疼痛较治疗前减轻，但仍有明显疼痛，睡眠受干扰；（4）无效（NR）：与治疗前比较无减轻。总有效率以CR+PR计算。
2结果
2.1125I粒子植入情况本组28例患者共36个病灶，1例患者病灶靶区最多3处。25例CT引导下1次完成粒子植入，3例在2周内分2次完成。靶区瘤体125I粒子数目8~60粒，实际粒子植入数量与TPS计划数相符。单个粒子活度0.63~0.81 mCi,肿瘤匹配周边剂量80~120 Gy，体积剂量直方图显示肿瘤V100为86.4%~97.8%，V90为96.7%~100%。
2.2临床疗效术后2、4、6个月分别复查CT，结果与治疗前比较,观察肿瘤大小变化，按上述评价标准,术后2个月，完全缓解3例，部分缓解15例，总有效率（CR+PR）为64.3%（18/28）,稳定8例，进展2例。术后4个月：完全缓解8例，部分缓解16例，总有效率（CR+PR）为85.7%（24/28），稳定3例，进展1例。术后6个月：完全缓解4例，部分缓解16例，总有效率（CR+PR）为71.4%（20/28），稳定6例，进展4例。依据疼痛评价标准6个月随访观察，完全缓解36.4%（8/22），部分缓解50.0%（11/22）,轻度缓解13.6%（3/22），总有效率(CR+PR)为86.4%（19/22）。
2.3不良反应术后即刻CT扫描，少量气胸3例，肺压缩<20%,进一步观察未见加重，患者无自觉症状，1周后气胸消失。2例痰中带血，止血药应用3 d后消失。6个月内的CT复查，未见靶区临近器官受放射性损伤和出血。未发现粒子游走移位。术后2~3周12例白细胞轻度下降。
3讨论
3.1放射性粒子置入治疗恶性肿瘤是一种新的放疗手段，即：内放疗。其治疗原理是125I放射粒子持续低剂量γ射线，γ射线对DNA分子链具有直接作用：单链、双链断裂；同时，具有间接作用：对机体内水分子电离，产生自由基。自由基与生物大分子相互作用，引起组织细胞损伤。使肿瘤组织分裂周期不同的肿瘤细胞得到均匀的照射治疗，周围正常组织由于处于细胞分裂的静止期，对放疗不敏感，仅有轻微损伤。同时，由于粒子放射活度小，组织穿透半径仅1.7 cm,肿瘤以外的正常组织所受剂量锐减，从而减少了正常组织损伤［1］。与外放疗相比，125I粒子具有明显优势：（1）肿瘤局部放射治疗的持续时间长；（2）高度适形；（3）放射治疗的剂量较低；（4）对周围组织损伤小；（5）对肿瘤细胞的杀伤力强。目前125I粒子植入已被应用到多种恶性肿瘤的临床治疗，包括前列腺癌、鼻咽癌、肺癌、肝癌、胰腺癌、直肠癌以及转移癌病灶，并取得了较好的临床疗效［1~3］。在临床应用中，按照《永久性放射性粒子植入近距离治疗规范》（2006年版）的具体步骤要求，术前设计处方剂量（PD），TPS计划是重要环节。肿瘤区域90%以上的体积应达到PD,即V100>90%。操作中植入粒子时应按TPS计划执行，使放射源排布均匀，空间位置合理，尽可能保持在1.0~1.5 cm等距离内，偏差应<0.5 cm。
3.2125I粒子植入治疗恶性肿瘤的疗效分析本组患者的选择上有以下特点：均是临床化疗，放疗后仍进展者，术后复发或转移者等难治性恶性肿瘤，笔者2009年6月始将125I粒子植入技术应用到临床，共治疗了28例。分别对28例患者进行了6个月的随访，对术后2、4、6个月进行了疗效评价，疗效评价参照2009年公布的实体瘤疗效评价标准修订版，疼痛评价标准和疗效评价标准，总有效率分别为64.3%、85.7%、71.4%。近期疗效显著。可以看出：术后4个月总有效率最高，这与125I能量的衰减规律一致。在1个月内，由于穿刺操作，常导致瘤体出血、水肿以及炎性反应，使瘤体暂时性增大，随时间推移，出血、水肿、炎性反应逐渐消退，因此1个月后，肿瘤开始缩小，2个月时，放射性125I经历第1个半衰期，4、6个月经历第2、3个半衰期，三个半衰期后，其能量释放已达80%，，这80%的能量为125I粒子有效杀伤能量，剩下的20%能量大约还需220 d才能全部释放完毕，不过已不具备对肿瘤细胞的有效杀伤作用。因此术后6个月通过胸部CT片观察肿瘤大小变化，是125I粒子对肿瘤杀伤效果的最好评价［4］。对于治疗癌性痛疼的疗效评价：6个月的随访观察，总有效率（CR+PR）为86.4%（19/22）。对疼痛治疗效果明显，对于轻度缓解者也减少了止痛药特别是吗啡的用量。在手术中笔者体会到：模板的正确使用是重要环节，笔者自制了模板固定装置，保证了它的稳定性，最大限度地保证125I粒子在瘤体内的理想排布，做到能量辐射均匀，减少冷区，与术前TPS计划保持一致。
3.3手术并发症在本组病例中，肺癌125I粒子植入术后出现了少量气胸，痰中带血（肺内出血），与穿刺肺损伤有关。术中、术后严密观察气胸量的变化，肺压缩<30%的可不做处理，对于大量气胸已影响到手术操作或患者呼吸困难者，天津医科大学二附院胸外科采用的单向负压吸引球连续抽吸有很好作用［4，5］，特别是术中应用可避免手术受到影响。对于肺内出血，术后止血药应用即可。对于肝癌，由于多针穿刺，易发生退针后穿刺道出血，笔者采用明胶海绵退针时封堵效果很好，未出现出血并发症。其他并发症如粒子移位、游走、靶区周围器官损伤尤其大血管出血等，术前仔细阅读增强CT扫描片，了解解剖关系，术中了解针尖位置等可避免此类并发症发生。
总之，125I粒子植入治疗恶性肿瘤，是临床肿瘤综合治疗的有效手段之一，在CT引导下具有微创、定位准确、安全、有效、并发症少等优点，值得在临床推广应用。
参考文献
［1］王俊杰，唐劲天，黎功.放射性粒子近距离治疗肿瘤.北京：北京医科大学出版社，2001:112-123.
［2］俞炎平，郑家平，邵国良，等.CT引导下125I粒子永久植入治疗难治性恶性肿瘤.中国肿瘤，2005,14(4):278-280.
［3］郑家平，俞炎平，邵国良，等.CT引导下125I粒子植入治疗盆腔难治性恶性肿瘤.介入放射学杂志，2008,17(5):343-345.
［4］柴树德，郑广钧.放射性粒子植入治疗胸部肿瘤.天津：天津科技出版社,2007:100.
［5］郑广钧，柴树德，毛玉权,等.种植放射性125I粒子近距离放疗联合化疗治疗晚期肺癌的近期疗效.中国微创外科杂志，2008,8（2）:122-124.
【收稿日期】2011-04-14
(本文编辑:陈春梅)