腹腔镜胆总管切开取石并一期缝合治疗胆总管结石的临床研究
[摘要] 目的 探讨腹腔镜胆总管切开取石并一期缝合治疗胆总管结石的可行性及安全性。 方法 选择2011年3月～2012年10月吉林大学第二临床医院及吉林省前卫医院收治的胆总管结石患者120例，随机分为4组（A、B、C、D组），每组各30例，A组患者给予腹腔镜胆总管切开取石并一期缝合治疗，B组患者给予腹腔镜胆总管切开取石+T管引流，C组患者给予开腹手术胆总管切开取石并一期缝合，D组患者给予传统开腹手术胆总管切开取石+T管引流。记录并比较各组手术时间、术中出血量，术后观察记录各组肠道功能恢复时间、住院时间，并统计各组术后并发症发生情况。 结果 A、B组住院时间[（4.3±1.2）、（8.4±3.1）d]、肠道功能恢复时间[（1.6±0.5）、（2.5±0.8）d]均明显短于C组[（12.8±3.5）、（3.7±1.1）d]和D组[（13.0±2.7）、（3.9±1.4）d]，而A组住院时间、肠道功能恢复时间均明显短于B组，差异均有统计学意义（P < 0.05）；A、B组手术时间[（160.5±65.8）、（162.4±63.5）min]长于C、D组[（106.3±42.7）、（110.6±40.3）min]，术中出血量少于C、D组[（180.6±34.7）、（176.4±35.9）mL]，差异均有统计学意义（P < 0.05），A与B、C与D组在手术时间、术中出血量等比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。B组胆漏发生率[10.0%（3/30）]高于A组[3.3%（1/30）]，D组胆漏发生率[13.3%（4/30）]高于C组[3.3%（1/30）]，差异均有统计学意义（P < 0.05）。 结论 腹腔镜胆总管切开探查治疗胆总管结石，损伤小，术后恢复快，其中腹腔镜胆总管切开取石并一期缝合安全性和有效性均较好，还可避免T管引流引发的并发症，值得应用。
[关键词] 胆总管结石；腹腔镜；胆总管切开；一期缝合；T管引流
[中图分类号] R657.42 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）04（c）-0065-03
胆总管结石是肝胆外科术中常见病及多发病，传统治疗方法多采用开腹胆道探查，对患者损伤较大，近年来随着微创技术的发展，腹腔镜下胆总管切开、胆道探查取石因其微创优势及患者的认可而得到广泛应用，目前已经成为胆总管结石的首选治疗方法[1]。但是无论是传统开腹手术还是腹腔镜手术，胆管切开取石后是直接一期缝合还是进行T管引流，临床存在争议，传统观念认为T管引流可有效减低胆道压力，促进恢复，但是T管引流会导致胆汁大量丢失，进而引起电解质及消化功能异常[2]，此外患者对T管留置的接受度也较低。因此本研究选择胆总管结石患者，分别进行开腹及腹腔镜下手术取石加一期缝合或T管引流治疗，探讨腹腔镜胆管切开取石后直接一期缝合的可行性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年3月～2012年10月吉林大学第二临床医院及吉林省前卫医院收治的胆总管结石患者120例，其中男52例，女68例，年龄23～65岁，平均（43.5±9.2）岁；全部患者均经临床诊断为胆总管结石伴或不伴胆囊结石，胆总管直径>1.2 cm，排除心肝肾功能异常者、合并急性胰腺炎者、合并化脓性胆管炎者、肝内多发结石者。按前瞻性实验研究设计，将全部患者随机分为4组（A、B、C、D组），每组各30例。各组患者一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。本研究经过医院伦理委员会同意，并且各组患者对治疗方式的选择均知情同意。
1.2 方法
1.2.1 腹腔镜 A、B组患者均行腹腔镜下取石手术，A组患者给予腹腔镜胆总管切开取石并一期缝合治疗，B组患者给予腹腔镜胆总管切开取石+T管引流；患者均气管插管全麻，取仰卧位，腰部抬高，脐下缘穿刺进腹，建立二氧化碳气腹，四孔法行腹腔镜下胆总管探查，分离出胆总管与胆囊管，镜下剪开胆总管前壁，植入胆道镜，观察结石情况，采用石网篮套取石，然后镜下检查取石是否干净。取石完成后A组患者行一期缝合，将胆总管壁开口采用可吸收线连续缝合关闭。B组患者行T管引流，植入T管后，采用可吸收线间断缝合胆总管开口处，引流管由右上腹部穿刺孔引出，后接橡胶引流管。两组患者均进行抽吸积液、冲洗腹腔，观察无出血等异常后，术毕。本组合并胆囊结石者同时进行腹腔镜下胆囊切除治疗。
1.2.2 开腹组 C、D组患者均给予传统开腹手术治疗，C组患者给予开腹手术胆总管切开取石并一期缝合，D组患者给予传统开腹手术胆总管切开取石+T管引流。胆管切开取石后，检查有无残留结石，确定无残留、出血等异常后C组直接一期缝合后关腹，D组取石完毕检查无异常后，留置T管引流，然后关腹。本组合并胆囊结石者同时进行胆囊切除治疗。
1.3 观察项目
记录并比较各组手术时间、术中出血量，术后观察记录各组肠道功能恢复时间、住院时间，并统计各组术后并发症发生情况。
1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS 13.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各组手术及术后恢复情况比较
A、B组住院时间、肠道功能恢复时间均明显短于C组和D组，而A组住院时间、肠道功能恢复时间均明显短于B组，差异均有统计学意义（P < 0.05）；A、B组手术时间长于C、D组，术中出血量少于C、D组，差异均有统计学意义（P < 0.05），A与B、C与D组在手术时间、术中出血量等比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。
2.2 各组术后并发症情况
术后随访结果显示各组结石残留、胆道内出血、腹腔出血等并发症差异无统计学意义（P > 0.05）；B组拔出T管后胆漏发生率高于A组，D组拔出T管后发生胆漏高于C组，差异均有统计学意义（P < 0.05）；各组腹腔出血、胆道出血均不严重，经对症处理后缓解，A、C组未发现结石残留，B、D组分别发现1、2例结石残留，均经胆道镜取出。此外，B组1例患者因引流不畅出现黄疸，D组1例患者因拔管后胆漏引起腹膜炎。见表3。
3 讨论
3.1 胆总管结石的治疗选择
胆总管结石是指位于胆总管内的结石，根据其来源可分为原发性胆总管结石和来自胆囊的继发性胆总管结石。目前临床对于胆总管结石的治疗方法主要有开腹手术、腹腔镜胆道探查、内窥镜下十二指肠乳头括约肌切开[3]；其中开腹手术是传统治疗方法，而括约肌切开有严格适应症且容易引发胰腺炎、壶腹部炎性狭窄、胆管炎等，其临床应用并不广泛。近年来随着微创技术的进步，腹腔镜胆囊切除术已成为经典术式，因此对于胆总管结石临床多考虑腹腔镜胆道探查；腹腔镜下胆道探查本身有一定风险，技术不熟练的情况下容易导致患者出现腹腔内出血、胆道出血、胆漏等[4]，本文采用腹腔镜治疗的主A、B组患者腹腔出血、胆道、出血、残留结石等并发症与开腹手术无明显差异，且A、B组在术中出血、术后恢复方面均明显优于开腹组。因此笔者认为在熟练掌握腹腔镜操作技术的情况下，腹腔镜胆道探查与开腹治疗胆总管结石的手术风险无差别，前者还利于患者恢复，临床使用性较高。
3.2 腹腔镜胆道探查一期缝合与T管引流的选择
腹腔镜下胆道探查后置入T管引流，可以有效胆道减压，预防胆漏及胆管狭窄，因此，多数胆道外科手术均将T管引流作为常规处理方法[5]；但是长期的T管引流给患者生活带来不便的同时，也加重了患者心理负担，胆汁通过引流大量丢失，导致消化功能不良，胃肠道功能恢复较慢[6]；引流管与外界接通，会引起胆道感染；此外还会引起一些与拔管先关的并发症，如拔管后胆漏、腹膜炎等[7]。在确认无结石残留的情况下进行一期缝合，可减少胆汁流失，促进消化功能恢复，促进营养物质吸收及机体康复，增加患者术后舒适度[8-9]。本研究中，A组患者行腹腔镜探查+一期缝合，术后胆漏明显低于B组及开腹手术患者（P < 0.05），术后肠道功能恢复时间、住院时间也明显优于B组（P < 0.05），证明一期缝合患者术后恢复优于T管引流，安全性并不差于T管引流，且本研究中B组患者T管拔除后出现胆漏情况，原因可能与腹腔镜手术下窦道形成延迟，加之拔管时间较早引起。
3.3 一期缝合适应证的把握
虽然腹腔镜胆道探查后一期缝合的有效性和安全性较好，加之部分患者对术后T管引流抵触，临床应根据患者具体情况选择一期缝合，其适应证主要有，术前检查显示胆总管结石较少，术中探查确认无结石残留，胆总管直径>1.2 cm，患者无胆道炎症、肿瘤等，括约肌功能正常，胆总管通畅的情况下可行一期缝合[10-12]；而在下述情况下应避免行一期缝合：患者合并肝内多发结石；结石较小，呈细沙样，镜下无法准确判断是否残留；患者合并化脓性胆管炎、胆囊炎；胆总管直径不足1.2 cm，该类患者不推荐行一期缝合。
综上所述，腹腔镜胆总管切开探查治疗胆道结石，损伤小，术后恢复快，优于传统开腹治疗，并且在严格掌握适用症及操作技术的情况下，腹腔镜胆总管切开取石并一期缝合安全性和有效性均较好，还可避免T管引流引发的并发症，值得应用。
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（收稿日期：2012-12-14 本文编辑：李继翔）