硬质胆道镜多入路治疗肝内外胆管结石139例
【摘要】 目的 分析硬质胆道镜多入路治疗肝内外胆管结石的疗效。方法 139例使用硬质胆道镜多入路治疗的肝内外胆管结石患者病例资料， 术后检查T管胆道造影， 定期复查B超或CT增强， 最长随访6年， 记录分析术中并发症和术后自觉症状、结石残留率和结石复发率等情况， 了解治疗效果。结果 全组患者均手术成功， 自觉症状缓解， 手术时间95～376 min， 平均手术时间（130.2±34.5）min， 住院时间4～27 d， 平均住院时间（8.5±3.5）d。结石残留率3.59%和复发率5.04%。结论 硬质胆道镜多入路治疗肝内外胆管结石对患者损伤小， 无严重并发症， 复发率不高， 是治疗肝内外胆管结石的良好手段之一。
【关键词】 胆管结石；胆道外科手术；复发率
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.17.040
肝内外胆管结石是最常见肝胆系统疾病。术中胆管狭窄处理、复杂肝内外胆管结石、术后结石残留或复发一直是肝胆外科治疗的难点、热点。目前多选用逆行胰胆管造影（ERCP）/十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、腹腔镜胆囊切除胆总管探查取石（LCBDE）、经皮经肝胆道镜治疗（PTCS）， 然而对于术中需要对于某肝叶、段精准切除者， 即使是专科医院也不超过50%[1]。目前并没有一种方式可以全面彻底的治疗肝内外胆管结石， 个体化治疗方案对此病有重要意义[2]。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院2008年1月～2014年12月收治的139例肝内外胆总管结石患者， 男63例， 女76例。年龄31～79岁， 平均年龄（57.2±15.3）岁。均为肝功能A级， 全肝结石6例， 无合并门脉高压病例。
1. 2 方法 胆总管结石适应证符合ERCP、经内镜乳头气囊扩张术（EPBD）、EST者执行本组治疗， 注意保护Oddis括约肌功能。对于上述方法不能治疗的胆总管结石、左右肝管结石、肝内胆管结石具体方法如下：术前进行相关影像学检查， 了解肝动脉、门静脉、肝静脉走行、肝脏各叶段形态， 确定结石所在位置和数量， 是否存在胆管狭窄， 排除肿瘤或囊肿等， 拟定手术入路。患者手术取仰卧位， 喉罩全身麻醉， 作右肋缘下切口或屋顶式切口， 逐层锐性分离进入腹腔， 分离镰状韧带时在脐侧断离结扎以备用。根据结石所在部位决定取石入路。①胆总管路径：位于肝左、右叶一、二级、扩张三级胆管常规以胆总管切开进入胆道镜行肝内胆管探查取石， 对膜性狭窄胆管予胆道镜扩张（胆道镜加保护装置外径4～5 mm）。②肝内胆管路径：当二级出现狭窄时， 胆总管路径不能进入时， 根据结石所在肝叶（段）经入肝路径行该叶、段胆管切开胆道镜取石。同时再结合双极电凝和超声吸引装置（CUSA）等切开肝组织， 切口2～3 cm， 遵循边缝、边扎、边牵、边切、穿刺、引导等技术找到胆管并切开胆道镜取石， 过程中保护好肝动脉、门静脉、肝静脉主要分支。肝叶（段）硬化或萎缩者， 可行相应肝叶或肝段解剖性切除或不规则切除， 按需游离解剖、选择性阻断肝门， 创面使用封闭胶处理。再从肝内胆管断端进入胆道镜探查取石， 排除残余结石和碎石进入一、二级胆管。③胆管膜性狭窄（长度<2 mm）使用胆道镜扩张， 胆管管性狭窄（长度>5 mm）， 但相应肝叶（段）无硬化萎缩， 形态质地良好， 可行胆管切开成型， T管支撑（支撑时间至少0.5～1年）， 切开肝组织予专用肝针、线间断对吻缝合。对于全肝结石或半肝切除， 一级或二级胆管狭窄者可行狭窄近端肝胆管盆式Roux-en-Y盆式引流。④使用胆道镜时可使用网篮、活检钳和气压弹道碎石取石， 电凝止血。⑤术中结合肝双合诊和术中超声， 了解结石所在位置和排除结石残留。⑥术末常规再一次探查胆总管， 排除术中碎石残留；常规检查尾状叶， 排除残留结石可能。⑦术后T管造影， 判断是否存在残余结石可能。⑧随诊复查相关影像学检查了解复发率。
1. 3 评价指标 记录分析术中并发症和术后自觉症状、结石残留率和结石复发率等情况， 了解治疗效果。
2 结果
全组患者139例均手术成功， 手术方式为行ERCP、EPBD 、EST者47例（33.8%）， 开腹胆总管切开硬质胆道镜取石92例（66.2%）， 肝叶（段）切除36例（25.9%）， 肝胆管盆式Roux-en-Y 吻合术23例（16.5%）， 总胆管T管引流术（部分患者一期缝合）86例（61.9%）， 肝内胆管引流术9例（6.5%）， 胆管膜性狭窄胆道镜扩张47例（33.8%）， 胆管管性狭窄行胆管切开成型T管支撑5例（3.6%）， 术后患者自觉症状缓解， 平均出血（46.54±0.33）ml， 手术时间95～376 min， 平均手术时间（130.2±34.5）min， 住院时间4～27 d， 平均住院时间（8.5±3.5）d。术后胆道出血2例（1.4%）， 胆汁性腹膜炎（局限性）5例（3.6%）， 胆漏1例（0.7%）， 结石残留率5例（3.6%）和复发率7例（5.0%）。
3 讨论
本研究结合基层医院技术和设备限制的实际情况， 对不适合ERCP、EPBD 、EST治疗者术前作充分评估， 对肝内胆管结石有较准确的定位， 采用右肋缘切口切开胆总管， 主要使用硬质胆道镜取肝内外胆管结石， 实践证明是可以取净大部分肝内外胆管结石。若胆总管不扩张者， 可以结合术中超声定位， 按需要延长切口于上述4个肝内胆管路径胆道镜取石。另外强调胆道镜探查时镜末端使用专利保护设备， 术中对肝内胆管损伤非常小， 术中出血量少， 术后胆道出血发生率低。硬质胆道镜基本可以到达一级、二级、扩张的三级胆管， 操控性比纤维胆道镜更优， 取石更方便、高效， 很少需要使用纤维胆道镜。尽可能一次手术取净结石， 住院时间短， 易让患者接受。实践证明结石取净率、出血量方面均有一定优势。而对于全肝结石或半肝切除、一级或二级胆管狭窄者可行肝胆管盆式Roux-en-Y盆式引流[3]。对于合并胆管狭窄、相应肝叶（段）纤维化、萎缩的患者， 肝切除为最有效的治疗方法， 单纯取石没有治疗效果。术中先使用双极电凝或超声刀切开表浅肝组织；肝门区和重要脉管行程附近使用CUSA， 将重要的脉管分离、解剖出来， 小的血管直接使用双极电凝处理， 大的血管予钳夹、1号丝线结扎或缝扎。扩张后的胆管可进入硬质胆道镜探查取石， 完毕后使用5-0无损伤缝线连续缝合。小的肝断面可以作对吻缝合， 宽大的肝断面则敞开， 彻底止血和缝扎胆管后， 使用封闭胶和肝圆韧带或网膜粘合封闭。由于基层医院的设备和技术限制， 本组患者术前评估时均选择肝叶切除选择难度不太大的肝段， 部分患者未能做到解剖型肝切除。硬质胆道镜多入路治疗肝内外胆管结石结石取净率高， 复发率、严重并发症发生率低， 近期效果良好。
参考文献
[1]梁力建， 黄洁夫， 吕明德， 等.肝切除术治疗肝内结石354例.中华外科杂志， 1998， 36（4）：209-211.
[2]吴金术.肝内胆管结石诊断的新视觉.湖南师范大学学报， 2011， 8（3）：1-2.
[3]吴金术， 田秉璋.肝胆管盆式引流Roux-Y术治疗肝内胆管结石的经验.肝胆胰外科杂志， 2011， 23（3）：182-183.
[收稿日期：2015-03-12]