1例肝癌TACE术后并发肝脓肿致癌组织完全坏死

经导管肝动脉化疗栓塞术（TACE）是一项广泛应用的治疗肝肿瘤的介入技术，是不能手术切除的中晚期肝癌的主要治疗方法，但是术后仍然会出现一些严重的并发症，其中并发肝脓肿形成很少见[1]。肿瘤因肝脓肿而完全坏死未见报道。笔者收集1例肝癌TACE术后并发肝脓肿致癌组织完全坏死的病例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者，女，57岁，因右上腹不适2 w就诊，外院行超声及CT增强检查诊断：肝右叶占位性病变，肿瘤大小约60 mm×68 mm，类圆形，有包膜，边缘清楚，无门脉瘤栓；血清AFP大于1000单位。按照我国《2011肝癌诊疗规范》，临床诊断：肝细胞癌。检查肝功能转氨酶轻度升高；肾功能、血常规、凝血全套及心电图检查，结果均正常。根据患者要求行TACE治疗，术中DSA造影表现结合增强CT图像，肿瘤为中等程度血供。治疗方案：先使用5-氟尿嘧啶1000 mg，顺铂60 mg，行动脉灌注治疗，随后注入表阿霉素10 mg+碘化油10 ml混合乳剂行栓塞治疗，最后补充少许明胶海绵颗粒加强栓塞。术后常规对症治疗及护理，术后第8 d患者诉右上腹疼痛，但能忍受。术后第13 d，患者出现持续高热，寒战，体温在39°C～39.7°C，外周血常规白细胞总数1.85×10 /L，中性粒细胞85%。术后第18 d复查上腹部CT，见肿瘤区碘化油沉积明显不均匀，呈大片状液体样低密度区，肝脏病变范围较TACE术前明显扩大，穿刺液性区见淡黄色脓液流出，脓液细菌培养：葡萄球菌（+）。诊断：肝癌TACE术后并发肝脓肿形成。

1.2方法 根据细菌药敏结果，积极给予敏感抗生素及全身支持、对症治疗，并在超声引导下先后两次经皮肝穿刺置入COOK8.5F猪尾巴外引流管两根于脓腔内进行脓肿引流，冲洗，间断复查肝脏超声，见脓腔缓慢缩小，于置管后32 d复查CT，见脓腔显著缩小，脓液转清，血常规正常，患者无发热无腹痛等症状，即拔出引流管。

肝脓肿治愈后，随访18个月，每3个月复查肝脏超声或CT增强检查及血清AFP检查。肝脏内未见肿瘤的影像学表现，血AFP正常范围，考虑该患者为肝癌TACE术后并发肝脓肿致癌组织完全坏死。

2 讨论

肝癌TACE术后并发肝脓肿的临床表现及特征为肝大，肝区疼痛，发热，白细胞增多，然而栓塞综合征也会出现上述症状，鉴别诊断则成为关键[2]。若TACE术后，有腹痛，发热及寒战持续超过1w，则需警惕肝脓肿的发生[3]。 肝癌TACE术后并发肝脓肿的原因是栓塞术后的肿瘤组织液化坏死并发细菌感染，细菌可来自术中操作，也可来自门静脉血流途径、胆肠途径或胆管的炎症等。TACE术后病灶感染的临床发生率很低。原发性肝癌生物学特征是引起TACE术后肝脓肿发生的先决条件[4]。原发性肝癌的血供与正常肝组织不同，癌组织肝动脉血供占75%，门静脉占25%。TACE术中导管进行超选择插管，碘油沉积良好，栓塞效果满意，造成肿瘤组织在短时间内严重缺血缺氧，液化坏死。

门脉癌栓的形成也是造成TACE术后脓肿发生的因素之一[4]。肝癌并存门脉癌栓的患者，其肝组织门脉血供较差，门脉内压力增高后导致局部形成离肝血流，TACE术后门脉血流未能及时随肝动脉血流减少而增加，从而导致局部组织缺血缺氧，造成了有利于细菌生长繁殖的环境，使得脓肿形成。

胆汁淤积性黄疸或胆道损伤，胆道内积气者，易发生胆道感染或提示有潜在的胆肠交通，从而使肠道内细菌经胆道逆行进入肝脏，形成肝内胆管炎及胆管周围炎，最终导致肝脓肿形成。

胆囊动脉及胆道周围血管从的栓塞也是高危因素，一旦栓塞可引起胆囊及其周围胆管的缺血坏死，而胆道周围血管丛则是肝内小动脉与门脉小分支之间重要的交通血管，引起局部门脉血供减少，降低周围肝组织抗感染能力，导致局部脓肿形成。

过度治疗也是肝脓肿形成的危险因素之一[5]。另外术中操作时间过长，未执行严格的无菌操作，导管室环境未达标，多次TACE术后，因肝动脉的损伤，化疗药物及碘油对正常肝细胞毒性作用的积累，使局部组织抗感染能力降低，导致脓肿形成。

该病例TACE术后，肿瘤快速坏死液化，形成良好的细菌滋养场所，细菌的快速滋生，在原肿瘤部位形成的坏死病灶范围大于肿瘤本身，肿瘤及肿瘤周边组织均短期内液化坏死，而我们及时穿刺引流彻底，以致坏死的癌组织及周边肝组织均液化后排出体外，可能是本例患者肿瘤治疗取得较好临床疗效的原因。对于肿瘤坏死区并发感染，及时的脓腔穿刺引流，不仅可以有效控制肝脓肿，对肿瘤的治疗也有积极意义。

但是TACE后并发脓肿的形成毕竟属于严重并发症，有时威胁患者生命。因此术中注意严格的无菌操作，超选择插管，缓慢注入适量化疗药碘油乳剂，对伴有胆汁淤积性黄疸、胆道积气，门脉瘤栓形成，肿瘤巨大，栓塞剂用量较大的病例应加强防范，最大限度预防肝脓肿发生。另外，一旦该并发症发生，要能及早发现并采取适当治疗措施，彻底的脓液引出，可有效改善患者的生活质量及预后。

参考文献：

[1]施长杲，吕维富，鲁东，等.肝动脉化疗栓塞术后并发肝脓肿5例治疗分析[J].介入放射学杂志，2011，4（20）：273-275.

[2]独建库，李冠海，张明德，等.肝癌TACE术后并发肝脓肿的临床特征及危险因素分析[J].临床军医杂志，2012，12（40）：1506-1508.

[3]Chen C ，Chen PI ，Yang PM，et al.Clinical and microbiological features of liver abscess after transarterial embolization for hepato-cellular carcinoma[J].AM J Gastroemterol，1997，92（12）：2257-2259.

[4]K im M H， Choi MS， Choi YS， et al. Clinical feature es of liver abscess developed after radiofrequency ablation and transarterial chemoembolizat ion for hepat ocellular carcinoma[J].Korean J Hepatol，2006，12（1）：55-64.

[5]独建库，何伟华，张明德，等.肝癌介入治疗后并发肝脓肿8例的治疗分析[J].临床军医杂志，2012，4（40）：501-502.编辑/罗茗柯

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