精准肝切除在原发性肝癌中的临床应用研究
【摘要】 目的：探讨精准肝切除术对原发性肝癌患者的疗效。方法：回顾性分析2010年10月-2015年1月本院行肝叶切除治疗的35例原发性肝癌患者的临床资料。结果：患者手术时间（178±21.5）min，术中出血量（254±24.7）mL，住院时间（15.1±5.4）d。术后1例患者出现切口感染，胸腔积液6例，胆漏3例，经对症治疗后治愈，随访1～24个月，肿瘤复发4例。结论：精准肝切除是治疗原发性肝癌一种有效的方法，达到手术安全性、治疗有效性以及干预微创化的统一，术后并发症发生率低，结石复发率低，值得临床推广应用。
【关键词】 原发性肝癌； 肝切除术/方法
Application of Precision Hepatectomy in Primary Carcinoma of Liver/XU Xian-zhong，DING Jian-zhong，SUN Sheng-li，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（17）：117-120
【Abstract】 Objective：To explore the clinical effects of precision hepatectomy in primary carcinoma of liver.Method：A total of 35 cases of primary carcinoma of liver undergoing hepatectomy from October 2010 to January 2015 were reviewed retrospectively.Result：Operative time was （178±21.5）min，blood loss was （254±24.7）mL， hospital stay was （15.1±5.4）d，among the patients，1 case infection of the wound，6 case pleural effusion，3 cases bile leakage，all patients were cured.The time following-up activities was 1-24 months，4 cases recurrence.Conclusion：Precise hepatectomy is an effective treatment for primary carcinoma of liver with a low rate of complications and recurrence，it worthy of clinical application.
【Key words】 Hepatolithiasis； Liver resection/methods
First-author’s address：The Fourth Hospital of Changde City，Changde 415000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.17.033
原发性肝癌是我国最为常见的恶性肿瘤之一，我国是全球肝癌发病率最高和病死数最多的国家，据国际癌症中心的统计学报告显示，我国每年死于肝癌的患者约为11万人，我国肝癌患者的人数占全球的55%，肝切除术是治疗原发性肝癌首选和最有效的方法，我科采用精准肝切除治疗原发性肝癌取得满意的临床疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2010年10月-2015年1月在本科治疗的原发性肝癌患者35例，其中男23例，女12例；年龄34～69岁，中位年龄44.8岁；病程5～18年，平均（3.45±1.43）年。
1.2 入选标准 根据中国抗癌协会肝癌专业委员会发布的《原发性肝癌的临床诊断和分期标准》筛选患者。
1.3 排除标准 年龄大于70岁者；肝功能Child-Pugh分级C级者；有严重的合并症者；继发性肝癌；肿瘤数目为2个及以上者。
1.4 手术方法 采用精准肝切除手术治疗，其中左右半肝切除12例，肝段切除11例，肝叶及联合肝段切除12例。
1.4.1 手术操作 患者取平卧位，气管插管全麻后，右半肝切除常规取右侧肋缘下反“L”形切口，左半肝切除可取上腹正中绕脐切口，辅以悬吊拉钩固定。于Glisson鞘内解剖第一肝门，分离出肝动脉以及门静脉左右主分支及拟切除区域的动脉、门静脉、胆管，结扎相应的血管，从而在肝脏表面显示出缺血区域，也可结合美兰显影；术中应用超声在肝脏表面进一步定位，并结合术前三维CT来规划手术，于肝脏表面标记确定肝切除线，然后行精准肝切除，肝切除术中可结合超声刀及双极电凝及单级电凝，在切肝的操作过程中，应避免大块钳夹及结扎肝组织，使用无损伤缝线及钛夹精细操作，以血管线缝合门静脉分支、肝静脉残端、胆管分支。术中多采用缝扎止血，尽量使用预切除区域的阻断，少使用常规入肝全肝血流阻断的方法。
1.4.2 手术重点 （1）要想达到肝切除术后最佳疗效，需要最大化清除目标病灶，而最大化清除目标病灶的基础在于目标病灶范围的精确评估。术前的影像学检查主要包括CT、MRI、MRA、CDFI等，CT对于术前评估患者病肝体积及剩余残肝体积起着非常重要的作用，常用的有增强CT/MR及三维重建，需要根据检查结果来评估明确病灶数量、大小、分布及脉管受累情况。（2）术中常规B超定位，再次明确肿瘤的部位、大小、数目、范围及周围毗邻关系，对于指导临床精确辨别肝内管道结构具有非常重要的作用。（3）依靠超声刀和双极电凝、单极电凝完成肝实质切断。（4）手术的重点在于肝门的解剖，肝门包括第一、二、三肝门[1]，常规置肝门阻断带，肝脏出血是肝切除术中和术后并发症发生及死亡的主要原因，减少和控制术中出血是精准肝切除首要任务和基本技术问题，血管的分离阻断包括肝动脉和门静脉左右支，肝左叶的解剖紧贴肝圆韧带矢状部，分离出相应的肝蒂组织，予以结扎，对于右肝叶切除患者，可在胆囊床位置分离，通过对肝右前、右后支肝蒂的解剖，阻断及结扎相应肝段的管道。根据切取肝段的不同，选择性阻断相应的血管回流，通过肝段或肝叶的缺血线，横断式切除病变所在的肝段/肝叶的Glisson鞘，从而达到最大限度减少术中出血、剩余肝的解剖结构完整及功能性体积最大化的目的[2]。以电刀切开肝实质，双极电凝或超声刀辅助电凝、夹闭断面管道，对于较大管道采取结扎及缝扎。肝断面常规置引流管，必要时行胆道探查术置入T管。
2 结果
所有患者平均手术时间（178±21.5）min，术中出血量（254±24.7）mL，住院时间（15.1±5.4）d。术后1例患者出现切口感染，胸腔积液6例，胆漏3例，经对症治疗后治愈。随访1～24个月，肿瘤复发4例。
3 讨论
原发性肝癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，在我国消化系统恶性肿瘤中其死亡率位居第三位，本病可发生于任何年龄段，以40～49岁者最多，男女比为（2～5）∶1。我国肝癌分布区域大致为沿海地区高于内地，而沿海边或岛屿又高于沿海其他地区，东南/东北地区高于西北/华北/西南地区。我国东南沿海地区为原发性肝癌的高发地带，其死亡率为内陆地区的8～9倍，有些地区死亡率甚至大于30/10万。肝癌的诊断主要依靠临床表现、辅助检查及查体三者结合分析，常见的辅助检查有MR、CT、血管造影、AFP含量及肝炎病毒等指标[3]。
手术切除是目前治疗肝癌最好的方法[4]，正常的肝脏具有很强的再生能力，可以耐受70%左右的肝组织切除[5]。肝癌能否顺利切除取决于肿瘤的解剖位置、临床分期、肝功能分级及患者的全身状况等方面，据统计，我国原发性肝癌90%以上都是HBsAg阳性的乙肝患者，肝细胞癌患者中有70%～80%合并肝炎后肝硬化，由于肝癌起病隐匿，常常难以在早期发现，且多并有肝炎后肝硬化，大大限制了肝切除的范围，因此临床上只有10%～20%的病例在就诊时适合手术切除，所以，我国原发性肝癌患者肝功能一般均不佳，手术难度很大，目前肝切除率明显升高，但死亡率却无明显下降。
常见的肝炎病毒有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型和庚型等。目前的证据初步表明，肝癌主要与乙型和丙型肝炎病毒相关，甲型与戊型肝炎基本上不会转变为肝癌，庚型肝炎发生肝癌的患者比例很小，关于乙型肝炎与肝癌的演变关系已成为世界科学界研究的一个热点。
自1888年Langenbuch实施第一例肝叶切除术到现在已有一百多年的历史，由于肝脏解剖结构复杂重要，供血丰富，手术极易发生大出血，术后并发症发生率很高，所以在很长的时间内，肝脏外科的发展非常缓慢，从上个世纪40年代开始，随着科技的发展及对肝脏解剖系统研究的进步，肝脏外科得到迅速发展，肝脏外科的发展经历了楔形、规则性、不规则性、解剖性肝切除等发展阶段[6]，肝切除分为解剖性肝切除和非解剖性肝切除[7]。分别命名于两个解剖学基础体系：肝动脉肝胆管系统及门静脉系统，以后者的使用最为广泛[8]。
Couinaud以门静脉作为肝脏划分的解剖学依据，将肝脏分为Ⅷ段，每段为一个解剖学独立单位，按照肝脏分段而进行肝切除即解剖性肝切除术。解剖性肝切除术包括单肝段切除及多肝段切除[9]，解剖学肝切除术大大提高了肝脏手术的安全性和肿瘤切除的彻底性。非解剖性肝切除术侧重于完整切除肿瘤，而首先不考虑肝内解剖结构，故而能够较好地保留正常无瘤的肝组织。一般要求据肝肿瘤切缘（RM）至少1.0 cm。目前国内外关于原发性肝癌手术方式对预后的影响仍无定论[10]。杜全顺[11]研究结果显示解剖性肝切除术能够减少手术及住院时间、住院费用、术中的出血量、术后并发症和肿瘤复发率。
董家鸿教授认为目前国内对于精准医学的研究主要集中在两个方面：第一是建立在大数据和全面医学上的临床流行病学研究；第二是把现代科技，像物理学、信息科学、医学和生命科学研究的成果转化为临床实用的技术。”而精准外科即是第二种情况下的产物，精准外科的迅速发展，离不开科研成果的支持和转化，解剖学肝切除是精准外科的基础，解剖性肝切除追求最小创伤侵袭和最佳肝脏保护，以获取最佳治疗效果，已在全球得到了广泛的应用[12]，如何在肝切除术达到彻底清除病灶、微创及残余肝脏的代偿能力三者的平衡，是一个亟待解决的问题，2007年，范上达院士在国际上率先介绍了以肝中静脉为标志进行精确肝切除的新技术[13]，董家鸿教授在国内较早提出了精准肝脏外科的概念，精准肝脏外科主要包括精确的术前评估和精细的手术操作。精准肝脏外科需遵守解剖学、病理学、生理学的原则，即精确切除包含病变的整体解剖组织；肝切除术后剩余肝脏必须具有完整的解剖结构，包括血管和胆管结构；另外，术后剩余肝脏须具有足够的功能代偿能力。
精准肝切除依靠肝脏解剖为基础，通过选择性的肝血流阻断，保留健侧肝的正常入肝血流，避免剩余肝脏发生缺血，防止门静脉回流受阻所致肠系膜血管淤血，保持血流动力学稳定，并能清晰地显示肝切除的分界线，同时可以避免或减少Pringle法带来的缺血再灌注损伤和继发的肝功能不全、甚至肝功能衰竭等严重并发症[14]，最大限度的减轻剩余肝脏的缺血再灌流损伤，术后并发症少[15]。
精准肝切除手术首先要通过相应的技术对患者进行术前肝脏的精确评估，这是精准肝切除的重要方面，与传统的肝脏术前评估相比较，已不仅仅局限于CT、MRI以及肝脏功能的Child分级，目前已细化至对病灶的解剖精确定位和肝脏的三维重建、肝脏体积及储备功能测定等方面[16]，从而可以达到更精准的肝切除的目的[17]。据董家鸿教授所在解放军总医院的临床研究表明，通过临床精准肝脏外科技术的应用，将可能使一部分既往通过传统经验评估为“不可切除”的复杂肝脏占位性病变得到治愈性切除，从而获得相对较好的预后。
综上所述，精准肝切除是以解剖学肝切除为基础，通过生理学、解剖学、病理学等精确评估及术中的精细操作，从而达到以最小的创伤获得最完整的病灶切除的目的[18]。 精确的术前评估、个性化的手术方案、完善的术后管理是精准肝切除成功与否的关键[19]。董家鸿[20]指出，精准外科具有6个特征：确定性、预见性、可控性、集成化、规范化和个体化。前三者是精准外科的基本属性，后三者是实现精准外科的必然途径。精准肝切除不追求单纯手术疗效和清除病灶片面观念，而是结合现代综合医学模式的要求，以人为整体，真正达到了手术安全性、治疗有效性以及干预微创化的统一，是未来肝脏外科的发展方向，具有很大的临床应用推广价值。
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