肝门部胆管癌47例临床分析

总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2012年1月～2013年9月收治的肝门部胆管癌符合本次研究条件的病例共47例，其中男性25例，女性22例，年龄20～87岁，平均62.49岁。其中有39例（83.0%）表现为进行性皮肤及巩膜黄染，27例伴右上腹痛（57.4%），20例（42.6%）伴皮肤瘙痒，1例合并胆总管囊肿，1例有胆囊手术史。

1.2 辅助检查及影像学资料

术前总胆红素17～ 642 μmol/L，平均254.8 μmol/L。血清CEA均正常；43例有CA199结果中42例均高于正常，平均2209.0 U/ml。ALT、AST都有不同程度的升高。本组39例行B超检查显示肝内胆管扩张，肝门部占位的有36例；38例行CT检查显示肝内胆管扩张，肝门部低密度影的有32例，38例行MRCP检查显示肝内胆管扩张，肝门部软组织影的有37例。

1.3 肿瘤分型及病理检查

按Bismuth-Corlette分型：分为四型。Ⅰ 型：肿瘤侵犯肝总管，未累及左右肝管及汇合部；Ⅱ型：肿瘤侵犯汇合部，但未累及左右肝管；Ⅲ型，肿瘤侵犯汇合部同时又侵犯了左或右肝管，Ⅲ型又分为a、b两个亚型，Ⅲa型，单独侵犯右肝管；Ⅲb型，只侵犯到左肝管；Ⅳ型，同时侵犯左右肝管。本组病例中，Ⅰ型9例；Ⅱ型15例；Ⅲa型3例；Ⅲb型6例；Ⅳ型14例。术后病理检查显示：病理组织类型为高分化腺癌4例，中分化腺癌9例，低分化腺癌6例，黏液腺癌2例，鳞癌1例。其余不详。

1.4 治疗方法

治疗方法主要包括手术治疗和姑息性引流。手术治疗是指在常规肝十二指肠韧带骨骼化的基础上加单纯肿瘤切除或联合肝叶切除；另外，还要了解肿瘤生长的局部情况，包括肿瘤的部位、大小、分期；肿瘤是否侵犯到周围血管以及门静脉有无癌栓等来决定手术方式。姑息性引流包括术中引流、PTCD、胆道内支架等方法。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0软件分析数据，Kaplan-Meier进行生存分析，并作Log-Rank检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 手术结果

实施手术切除的患者有27例，其中，根治性切除（根治组）（R0）11 例（单纯肿瘤切除5例，肝尾状叶4例，左半肝加尾状叶2例），姑息性切除（姑息组）（R1，R2）16例（单纯肿瘤切除12例，肝尾状叶4例）。行单纯胆管引流（引流组）有20例，其中，术中引流3例，胆道支架置放4例，单纯PTCD 13例。手术并发症共5例，其中肝功能不全2例（左半肝加尾状叶切除1例，根治性切除加尾状叶切除1例）、肺部感染1例（根治性切除加尾状叶切除）、胆瘘1例（根治性切除加尾状叶切除），切口裂开1例（姑息性切除1例），其发生率为10.6% ，保守治疗后均出院（表1）。

表1 根据肝门部胆管癌的Bismuth-Corlette分型的

治疗方法分类（n）

2.2 随访结果

本组47例全部获随访，根治组术后6、12、18个月生存率分别为90.9%、72.7%、54.5%，平均生存时间为14.5个月，由于随访时间较短，随访结束时，根治组患者大部分依然健在，未得出中位生存时间，以平均生存时间代替；姑息组6、12、18个月生存率分别为81.3%、43.8%、25.0%，中位生存时间为9.1个月；引流组6、12、18个月生存率分别为50.0%、25.0%、10.0%，中位生存时间为5.8个月。Kaplan-Meier进行生存分析，并作Log-Rank检验，3组的中位生存期差异有统计学意义（χ2=7.618，P=0.022）（表2）。

表2 不同治疗方法中位生存时间的比较[n（%）]

与其余两组比较，*P=0.022

3讨论

3.1 根治性手术

肝门部胆管癌的预后非常差，未经过治疗的患者往往在确诊后生存时间≤3个月，而且肿瘤本身对于放、化疗不敏感，因此根治性手术是目前最有效的治疗方法。满意的根治性切除应做到胆管、肝脏切缘病理结果显示无癌细胞，清除肝胆管区域淋巴结及切除被侵犯的肝脏及血管等[5]。

3.1.1 区域淋巴结的清扫 区域淋巴结转移较为常见而且也是影响预后的重要因素，有资料显示，未见淋巴结转移的5年生存率为30%，区域性淋巴结转移的5年生存率为15%，腹主动脉旁淋巴结转移的5年生存率为12%[6]。Guglielmi等[7]分析的53例区域淋巴结清扫患者中，淋巴结阳性患者的中位生存时间明显短于阴性患者，因此，肝十二指肠韧带结缔组织切除及区域淋巴结清扫对肝门胆管癌根治性切除是非常重要的[3，8]。目前对于是否行广泛的淋巴结清扫，还存在争议。日本学者主张无论患者是否存在淋巴结转移均应施行扩大淋巴结清扫[2]，而国外另一些学者认为[9]，对肝十二指肠韧带以外淋巴结严重受累的患者，一般失去手术根治的机会，不建议扩大肝十二指肠韧带的淋巴结清扫。本组行腹主动脉旁淋巴结清扫的2例患者，分别于8.7个月和9个月死亡。我们认为对于有远处淋巴结转移的患者，不建议行扩大清扫。

3.1.2 联合尾状叶的切除 在肝门部胆管癌根治性切除中，一直备受关注的就是R0切除，即所谓近端胆管切缘显微镜下无残存癌。联合肝脏切除，可以提高R0的切除率。国外学者[9]认为，肿瘤经常侵犯肝尾状叶，所以积极联合尾状叶切除是治疗肝门胆管癌有效可行的方法。有研究表明，联合尾状叶切除可以提高R0的切除率，提高5年生存率[10]。国内大多数学者认为，只有在当尾状叶受侵犯时，才行尾状叶的切除。黄志强[2]认为，联合尾状叶切除对患者的预后是有好处的。本组联合尾状叶切除有8例，有5例生存18个月以上。我们认为对于Ⅰ型患者，根据术中探查结果，决定是否行尾状叶切除，而对于Ⅱ型患者，尽量行肝尾状叶切除。

3.1.3 扩大肝切除术 目前联合肝叶切除可以提高肝门部胆管癌根治性切除率及生存率的观点已基本达成共识，成为肝门部胆管癌手术的基本术式[11-12]。然而，对于扩大肝切除术，存在很大的争议。日本学者认为[13]，扩大肝切除可以提高5年生存率。解放军总医院对48例肝门部胆管癌行扩大肝切除术与同期限制性肝切除的调查研究：扩大肝切除术效果要优于限制性切除术[14]，但大范围的切除同时带来高并发症和死亡率。另有资料研究[15]显示，对于146例肝门部胆管癌患者的围术期死亡情况调查研究，有5例因肝功能衰竭而死亡，都是发生在行半肝切除或扩大半肝切除的患者，而小范围切除的患者在围术期无死亡病例。陈孝平等[16]认为，小范围肝切除（切除肝组织量<50%）治疗肝门部胆管癌可行而且有效。本组联合左半肝切除2例，其中1例术后1.3个月后因肝功能衰竭而死亡。我们认为，对于欲行大范围切除的患者，应积极进行术前评估，结合患者的年龄、身体状况等因素，决定是否行大范围的切除。避免手术探查改行引流。

3.2 姑息性手术

姑息性切除是治疗肝门部胆管癌有效的方法。有资料[17]显示，对于Ⅳ型患者行手术治疗，其中姑息性切除组1年生存率达100%。另有回顾性研究表明[18]，单纯胆管引流患者的生存率低于姑息性手术治疗患者。本组姑息性手术的患者中位生存时间为9.1个月，明显高于单纯引流的患者，因此对于肝门部胆管癌患者，即使无法行根治性切除，也应该尽量行姑息性手术切除治疗。

3.3 姑息性引流

目前很多肝门部胆管癌患者的主要死因并不是肿瘤扩散，而是长期胆管梗阻引起的肝功能衰竭 [19]。对于无法切除的肝门部胆管癌的患者应积极行姑息性引流。国外有学者[20]认为，对于一些无法手术切除的患者，应积极行胆管引流，可提高患者的生活质量，延长生命。国内有关学者[21]也认为，有效的胆管引流可以显著延长患者的生存时间。常用的胆管引流方法多为PTCD或留置胆道内支架。本组行胆管引流的有20例，其中术中引流3例，胆道支架置放4例，单纯PTCD 13例。术后有15例胆红素下降至正常水平，其余5例明显下降。中位生存期为5.8个月，其中有5例生存12个月以上，有2例生存18个月以上。我们认为，对于一些失去手术切除机会的肝门部胆管癌的患者，应积极行引流治疗。

总之，虽然肝门部胆管癌的治疗手段较前明显提高，但总体治疗效果并不乐观。根治性切除依然是治疗肝门部胆管癌的首要选择，而联合肝叶切除及区域淋巴结清扫，是提高根治性切除率的重要因素。对于晚期没有手术根治机会的患者，也应积极进行姑息切除，对无法手术的患者要积极通畅引流，以解除梗阻症状，努力改善患者的生活质量，延长其生命。

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（收稿日期：2015-04-07 本文编辑：许俊琴）

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