76例消化道穿孔的超声诊断临床分析

【摘要】 目的：探讨各种典型和不典型临床症状体征消化道穿孔的超声诊断临床分析。方法：回顾2005年6月-2014年6月期间，76例经手术证实的消化道穿孔患者的超声影像图资料，结合X线检查及临床治疗进行分析。结果：76例消化道穿孔超声诊断与手术后诊断相符，其中经超声定位的13例消化道穿孔部位与术中所见部位相符。65例具有典型临床症状体征消化道穿孔的X线检查结果与超声检查结果一致；11例不典型临床症状体征消化道穿孔经超声提示腹腔有少量积气，建议临床加压充气后再复查X线出现阳性并获确诊。结论：消化道穿孔超声诊断符合率高，尤其对早期及不典型临床症状体征的消化道穿孔诊断优于X线检查，并且弥补了X线检查无法定位的缺陷；对可疑病例还可指导临床进一步行其他相应检查而确诊，对避免临床的漏诊、误诊具有重要指导意义。

【关键词】 消化道穿孔； 超声诊断； X线检查； 加压充气； 漏诊

Clinical Analysis of Ultrasound Diagnosis of 76 Cases of Digestive Tract Perforation/LI Cai-hong.//Medical Innovation of China，2015，12（08）：131-134

【Abstract】 Objective：To explore a variety of typical and atypical clinical symptoms and signs of ultrasonic diagnosis of digestive tract perforation clinical analysis.Method：76 cases of patients with digestive tract perforation were reviewed from June 2005 to June 2014， which was confirmed by surgery ultrasound image data， in combination with X-ray and clinical treatment were analyzed. Result：76 cases of digestive tract perforation ultrasound diagnosis were consistent with surgery diagnosis. By the ultrasonic positioning of the 13 cases of digestive tract perforation were consistent with the parts in operation. The x-ray examination of 65 cases with typical clinical symptoms of digestive tract perforation were consistent with the parts of ultrasound diagnosis. 11 cases of atypical clinical symptoms of digestive tract perforation were prompted by ultrasound that there was a small amount of gas in abdominal cavity. Suggested that after clinical pressurized air and reviewed by the X-ray was positive and confirmed.Conclusion：The digestive tract perforation ultrasound diagnosis coincidence rate is high. Especially for the early and atypical clinical symptoms of digestive tract perforation is superior to the X-ray diagnosis.And makes up for the defect of the X-ray that can"t locate. For suspected cases still can guide clinical further lines of other corresponding examination and confirmed. To avoid missed diagnosis and misdiagnosis in clinical has important guiding significance.

【Key words】 The digestive tract perforation； Ultrasonic diagnosis； X-ray； Pressurized air； Missed diagnosis

First-author’s address：Brain Hospital of Guangxi，Liuzhou 545005，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.08.047

消化道穿孔是临床常见的外科急腹症之一，大部分病例靠典型症状、体征及X线检查可确诊，但少部分病例因症状体征不典型，早期X线检查又无阳性发现，给诊断带来很大困难，尤其是合并其他内科疾病的老年患者，容易漏诊、误诊，引发不良后果。超声诊断对腹腔内的少量液体及游离气体具有很高的敏感性，能够显示X线不能发现的少量气体[1]，对消化道穿孔早期及症状不典型患者尤为适用，并且可以对内脏器官疾病进行诊断和鉴别诊断。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组76例患者均为本院住院患者，年龄最小7岁，最大81岁，平均44岁，男65例，女11例。临床诊断：65例考虑消化道穿孔，5例考虑阑尾炎，2例腹内脏器损伤，2例胆囊结石、胆囊炎，1例肠梗阻，1例急性胰腺炎（胰淀粉酶增高）。其中年龄最小7岁女性患者系外伤车祸致迟发型肠管穿孔破裂；年龄最大81岁男性患者系粪石性肠梗阻引起肠穿孔。既往史：36例确诊有胃、十二溃疡病史，30例有胃炎病史，25例有泌尿系结石病史，13例有胆道结石、胆囊炎病史，5例有糖尿病病史，4例发病前使用过激素类药物，4例有盆腔炎病史，3例阑尾炎术后病史，2例外伤病史。临床症状、体征表现：65例突发急性上腹部疼痛，迅速波及全腹，腹壁呈板样硬，有明显压痛、反跳痛；9例缓起起病，渐进性疼痛，早期板状腹不明显，轻度腹部压痛，反跳痛不明显；2例外伤致腹部疼痛，全腹轻压痛，轻度反跳痛。X线检查：65例X线拍片见有膈下游离气体，确诊为消化道穿孔。

1.2 仪器和方法 应用GE LOGIQ-3、飞利浦PHILIPS-HD11彩超诊断仪，探头频率3.5 MHz、7 MHz、12-3 MHz。先利用腹部低频探头按腹部常规进行扫查，患者取仰卧位、左侧卧位或右侧卧位，并根据需要变换体位。发现异常声像时可改用高频探头进行更细致的检查。检查时要求患者膀胱尽量处于充盈状态，中度充盈状态更容易观察腹腔积液情况。观察内容主要包括：（1）各种体位腹腔最高处（膈顶下、肝脾前缘间隙、剑突下）是否有游离气体，腹腔局部是否有游离气体，肝肾隐窝、脾肾隐窝、下腹腔是否有游离积液；（2）对可疑消化道穿孔患者，探查肝脏显示情况，大多数消化道穿孔患者的肝脏往往难以显示完整、清晰，并且位置常有所抬高。（3）观察胃肠壁完整情况，是否有穿孔塌陷及周围积液，胃肠周围腹腔内是否有异常包块；（4）观察胃肠蠕动及肠内容物移动情况，肠管是否扩张，远端是否存在梗阻团块；（5）常规扫查肝、胆、胰、脾、肾、阑尾区及子宫附件等，以排除腹痛、腹腔积液是否由其他病因引起或者是合并其他疾病。

1.3 治疗方法 对于超声检查消化道穿孔确诊或疑似病例，追踪临床治疗措施情况，手术治疗或是保守治疗，术中所见及手术切除方式等。本组76例患者均进行了手术治疗，术前禁食水、持续胃肠减压、补液、抗休克及联合应用广谱抗生素。49例在全身麻醉下气管插管下行剖腹探查术；27例在全身麻醉下气管插管下行腹腔镜探查术。术中所见30例胃小弯、胃窦部溃疡穿孔，5例胃后壁穿孔，38例十二指肠球部溃疡穿孔，2例回肠挫裂伤，1例回肠粪石性肠梗阻致肠壁坏疽穿孔。24例进行胃大部切除术，49例行胃、十二指肠单纯穿孔修补术，2例行部分小肠切除吻合术，1例行小肠修补术。术后抗炎、制酸护胃、消肿、补充液体电解质等治疗。

2 结果

2.1 超声检查结果 76例患者可见肝前膈下或腹腔有游离气体，其中65例腹腔少至中等量积液，超声影像高度提示消化道穿孔诊断，其中13例可见消化道穿孔部位，6例位于胃小弯侧及胃窦部幽门前壁，7例位于十二脂指肠球部前壁。11例患者仅于腹腔肠间见少量积液，超声影像高度提示消化道穿孔可能。76例患者中有23例有泌尿系结石，17例有胆囊壁水肿增厚，15例有胆囊胆管结石，16例有肠管扩张，9例有腹部不均质包块，3例肝脏有实质性占位，3例合并有单纯性阑尾炎，3例有子宫肌瘤、附件囊肿，1例扩张肠管远端见粪石梗阻性强回声团。

2.2 超声检查声像图表现 （1）直接声像图表现：消化道穿孔常见于胃、十二指肠溃疡穿孔，穿孔溃疡多位于胃小弯侧、胃窦部及十二指肠球部，超声可见局部胃小弯侧及胃窦部幽门前壁、十二指肠球部前壁增厚、回声减低，前壁局部全层连续中断、塌陷，穿孔口内径约5～10 mm，胃肠腔内外回声连通，并见胃肠内液体、气体或混合性回声向腹腔内流出，胃壁、肠壁穿孔处局部周围有积液。外伤性肠穿孔可见局部肠壁回声模糊，其前方腹壁下可见横纹征气体强回声。（2）间接声像图表现：①腹腔积气，多位于患者所处体位腹腔最高处，常位于膈下与肝脾前缘之间的间隙，经肝脾呈条束状强回声，可随体位移动而移动，不随体呼吸改变而改变。②腹腔积液，量较多者可见于肝前、肝肾隐窝、下腹腔，量较少者仅于穿孔周围及腹腔肠间见少量液性暗区，部分包裹者可在穿孔处下方见包裹液性暗区。液性暗区透声差，内可见粗细不等弱光点、短光带或少量絮状物回声。③穿孔时距较长，溢出量多及炎症反应严重时，可见肝周及腹腔内大小网膜增厚，呈不规则不均匀中等增强的弥漫雾状回声团块，穿孔周围可见不均质包块回声。④胃肠蠕动减弱或消失，肠腔扩张积气。粪石性肠梗阻于扩张肠管远端可见粪石性强回声团块伴明显声衰减。

2.3 X线影像表现 76例患者中，X线拍片有65例见有膈下游离气体，即确诊消化道穿孔；11例经超声提示腹腔少量积气后，建议临床医生给予患者加压充气后复查X线腹平片，可见膈下有游离气体，确诊消化道穿孔。

2.4 手术所见 76例患者经临床手术治疗均证实为消化道穿孔。其中经超声定位的13例消化道穿孔部位与术中所见部位相符。

3 讨论

3.1 消化道穿孔是外科常见的严重急腹症，起病急、病情重、变化快，需要紧急处理，若诊治不当可危及生命[2]。消化道穿孔以胃、十二指肠溃疡穿孔为多见，肿瘤、外伤及梗阻所致穿孔为少见。本组35例胃溃疡穿孔，38例十二指肠溃疡穿孔，2例外伤回肠破裂穿孔，1例肠梗阻回肠穿孔，有1例胃癌胃穿孔老年患者，因合并其他复杂内科疾病，且穿孔口小，临床执行保守治疗，故不在本研究组之内。胃、十二指肠溃疡穿孔临床表现主要以突然发作的持续性上腹部剧痛为特点，迅速波及全腹，并可向肩背部放射，腹部触诊典型者腹肌呈板样紧张，全腹压痛和反跳痛，患者难于平卧。因病情发展迅速，极易出现感染中毒性休克[3]，临床需要急诊手术治疗。超声检查直接声像图表现：可见局部胃小弯侧及胃窦部幽门前壁、十二指肠球部前壁水肿增厚、回声减低，前壁局部全层连续中断、塌陷，胃肠腔内外回声贯通，并见液体、气体或混合性回声向腹腔内流出，可见“漏斗征”、“通道征”声像图[4]。这种声像图表现只有在胃肠腔内液体量较多、穿孔口较大者，并且位于前壁或侧壁不受其他不利因素干扰时才容易见到。超声检查间接声像图表现：（1）腹腔内见游离气体强回声，患者于平卧位或侧卧位时多位于肝脾前缘与膈下、腹壁之间的肝脾前缘间隙、剑突下等腹腔最高处，表现为线状强回声后伴彗尾征[5]，经肝脾呈条束状强回声，后方伴声衰减；游离气体沿腹壁软组织下呈水平等距离横纹状多重强回声带，探头加压气体分散，探头放松又聚拢，不随呼吸改变，体位不变时位置相对固定[6]，变换体位后气体强回声可移动，利用高频超声较易发现腹腔游离气体，注意与肺内及胃肠气体鉴别。部分包裹性肠穿孔，气体可以局限于腹腔包块处。（2）腹膜腔内积液，对溃疡性穿孔小、渗出液量少时，于穿孔处周围、右肝下间隙及腹腔肠间见少量液性暗区，对溃疡性穿孔大、渗出液量多时，渗出液可流向肝肾间隙，并经右结肠外侧沟下行至盲肠周围和盆腔，两侧髂窝、下腹腔可见少量、少至中等量积液，致右下腹疼痛时需与阑尾炎进行鉴别。非溃疡性穿孔者，于穿孔处周围及下腹腔可见液性暗区。因胃肠内容物向外溢出，液性暗区通常透声较差，内可见粗细不等弱光点、短光带或少量絮状物回声。（3）穿孔被局限者，在穿孔周围形成脓肿或边缘模糊、回声不均的炎性包块[7]。（4）部分穿孔时距较长患者，溢出量多及炎症反应严重时，可见肝周网膜及腹腔内网膜异常积聚，形成不规则增厚中等增强的弥漫雾状回声，穿孔周围可因网膜包裹形成边缘模糊、杂乱不清的不均质包块，即“包裹征”或“填塞征”[5-6]。（5）腹部常见胃肠蠕动减弱或消失，肠腔扩张积气等声像图表现，系因漏致腹腔的消化液的炎性刺激作用，出现麻痹性肠梗阻的声像图表现[8]。因此临床上超声检查对于具有典型症状体征，直接或间接征像明显者，如发现穿孔部位胃肠壁缺损，动态观察见液体及气体自腔内向外壁流出，肝前膈下或腹腔内探及游离气体，腹腔内探及游离液性暗区，即可明确诊断。但少部分病例因症状体征不典型，早期X线检查又无阳性发现，给诊断带来很大困难，尤其是合并其他内科疾病的老年患者，容易漏诊、误诊，引发不良后果。超声诊断对腹腔内的少量液体及游离气体具有很高的敏感性，能够显示X线不能发现的少量气体，在实际临床应用中，超声诊断具有X线等影像检查所不能比及的临床价值。

本文76例患者超声影像全部显示肝前膈下或腹腔有游离气体，65例腹腔积液；13例可见局部胃壁、肠壁穿孔塌陷，穿孔处有液体及气体向外壁流出，胃壁、肠壁局部周围有积液，两侧髂窝、下腹腔可见少量、少至中量等积液；76例超声影像高度提示消化道穿孔诊断可能，并都得到临床手术治疗证实。对于慢性穿孔、穿孔小、后壁及较高位者，可能仅有局限症状及常较轻，超声不能发现穿孔部位，对于可疑者应仔细观察有无穿孔间接超声征象，为临床提供间接诊断依据。

3.2 腹透及腹部平片X线检查发现膈下游离气体是诊断消化道穿孔的有力证据[9]。但由于部分病例穿孔小，周围组织粘连、病程短气体流出量过少或病程长气体部分被吸收，腹透及平片X线检查结果为阴性。尤其是部分中老年肥胖患者，由于老年人机体反应能力较差，对疼痛感觉迟钝，腹壁肌肉萎缩松弛，当消化道穿孔引起腹膜炎时，缺乏典型的突发上腹部疼痛或“板状腹”征[10-11]。此外，老年患者对炎症的应激反应也较差，致使炎症的程度与体温升高、血白细胞的升高等不成比例。而且老年人常合并多种疾病，发病时极易被并存病症状所混淆，给诊断带来很大困难。本组23例合并有泌尿系结石，15例合并有胆囊胆管结石，3例合并肝脏有实质性占位，3例合并有单纯性阑尾炎，3例合并有子宫肌瘤、附件囊肿。本组临床误诊阑尾炎5例，胆囊结石、胆囊炎2例，急性胰腺炎1例，均为老年病患者。虽然CT检查对腹腔游离气体的发现率明显提高，也可发现腹腔积液、软组织肿块、脓肿、肠壁增厚等征象，并可结合病史、体征做出对消化道穿孔的病因、穿孔部位做出正确判断[12]，但是CT有放射性辐射和设备昂贵的缺点[13]，目前在消化道穿孔诊断方面使用并不普及。超声因其方便快捷、敏感性和特异性、无电离辐射等优点，应用比较广泛[13]。利用超声检查消化道穿孔还可同时与其他急腹症进行鉴别诊断，如与急性胃扩张及急性出血坏死性胰腺炎进行鉴别，后两者腹腔内无游离气体回声，急性胃扩张可见胃腔高度扩张，胃幽门开放困难，胃内充满液性或混合性为内容物，胃蠕动消失；急性出血坏死性胰腺炎时，超声可见胰腺呈不规则形增大或者缩小，边缘轮廓不清，内部回声强弱不均，呈片状回声增强或减弱，或散在液化无回声区，胰周及腹腔可有积液[14]。与急性胆囊炎穿孔及急性阑尾炎穿孔并腹膜炎鉴别时，后两者亦无膈下游离气体回声，急性胆囊炎穿孔超声可见胆囊肿大，轮廓线模糊，胆囊壁增厚，壁厚>3 mm，胆囊局部膨出或缺损，胆囊周围有限局性积液及胆囊蓄脓现象，或腹腔内有不等量的液体[1，15]，胆囊收缩功能差或丧失等可作鉴别；急性阑尾炎时超声可见阑尾管腔直径大于6 mm，触痛明显，不可压缩，无蠕动，具有“胃肠”征[16]，阑尾腔内常见粪石回声，当阑尾穿孔或形成周围脓肿时，阑尾周围可有局限性积液等。

利用超声检查不典型临床症状体征消化道穿孔患者时，发现内外科疾病与症状体征不相符，怀疑有胃肠道穿孔，而又得不到X线结果的支持时，一定要仔细检查腹腔各种体位高位处是否有少量游离气体回声，腹腔肠间是否有少量液体回声。如果发现高位处可疑气体，应建议临床进行加压充气试验，一般先充50 mL，再进行X线检查，如果X线检查仍然是阴性，再加压充50 mL或100 mL气体，确实穿孔时X线检查一定能够发现膈下有游离气体，不会再出现假阴性表现，本组11例经超声提示腹腔少量积气后，经给予患者加压充气后行X线检查后得以确诊，避免了漏诊、误诊。

3.3 消化道穿孔因病情发展迅速，患者胃肠蠕动减弱、麻痹致胃肠腔积气，影响检查效果，以及常受患者体态等等多种其他因素干扰，故目前超声检查不是诊断消化道穿孔的首选方法。对临床或X线检查已确诊的病例，通常不再加作超声检查[7]。但是，实时超声检查用于消化道穿孔诊断具有独到优点，它可弥补X线检查的不足，如病程短，气体及液体渗出量少，症状轻，X线检查无阳性发现，而超声对于少量的腹腔积气、积液等都具有很高的敏感性，对于典型者还可以明确穿孔部位，同时还可以与其他急腹症作鉴别诊断。因此，超声诊断消化道穿孔具有很高的临床价值。

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（收稿日期：2014-10-21） （本文编辑：陈丹云）

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