胰腺导管内乳头状瘤6例MRI征象分析并文献复习
摘要：目的 探讨胰腺导管内乳头状黏液瘤（IPMNs）MRI征象及诊断价值。方法 回顾性分析经手术病理证实的6例胰腺导管内乳头状黏液瘤患者的MRI征象，观察病变部位、形态、大小、信号、有无壁结节、纤维分隔、病变强化特点，邻近组织结构有无受侵、转移等。结果 主胰管型IPMN1例，主胰管扩张，胰管内结节，T1WI序列呈等信号，T2WI呈等、稍高信号，呈轻、中度强化。分支胰管型4例，其中3例为胰头钩突区囊实性占位，呈多发小囊状异常信号，囊腔间见蜂窝状间隔，囊性部分无强化，间隔呈轻中度强化，分隔较均匀。1例为胰体尾分支胰管并主胰管扩张。MRCP显示囊性病灶均与主胰管、分支胰管交通。混合型1例。结论 IPMT在MRI上具有一定特征，可为临床诊断提供重要的参考依据，尤其是MRCP在显示肿瘤和主胰管的交通方面，有较大优势。
关键词：胰腺；导管内乳头状黏液瘤；磁共振胰胆管成像
胰腺导管内乳头状黏液瘤（intraductal papillary mucinous neoplasms，IPMNs）是一类特殊的胰腺囊腺瘤，因导管上皮乳头状增生并分泌大量黏液使胰管全程或节段性扩张，部分病例出现十二指肠乳头部开口扩大[1]。对良恶性IPMNs的治疗原则显著不同，术前对良恶性病变的诊断较困难，故本文回顾性分析经病理证实的6例胰腺导管内乳头状黏液瘤患者的MRI征象，旨在提高对IPMT的诊断水平。
1资料与方法
1.1一般资料 本组资料中，男性4例，女性2例，平均年龄（52.3±3.7）岁，临床症状主要为腹胀、腹痛4例，其中1例伴黄疸；2例无明显症状。
1.2检查方法 6例患者均采用西门子AVTOM1.5T超导检查仪行上腹部MRI平扫、增强及MRCP成像，腹部相控阵线圈。平扫采集轴位T1WI、T2WI，冠状位T2WI，增强扫描采集抑脂轴位、冠状位T1WI。
1.3 IPMNs分型标准 依据学者Sugiyama等[2]的分型标准，分为3型：主胰管型，仅主胰管弥漫性或局限性扩张，扩张的胰管直径>3mm；分支胰管型，出现分支胰管呈葡萄状或分叶状扩张，而主胰管无明显扩张；混合型，主胰管、分支胰管均有不同程度扩张。
2结果
依据WHO分类标准进行病理分型，其中良性胰腺导管内乳头状黏液瘤4例，恶性导管内乳头状黏液腺癌2例。按病变部位分型，主胰管型IPMT1例，见主胰管扩张，直径约0.6～1.2cm不等，主胰管近端见一乳头状实性结节，突入胰管致管腔狭窄，直径约1.0cm，T1WI序列呈等信号，T2WI呈等、稍高信号，信号均匀，边缘光滑，增强扫描实性结节轻、中度强化。
分支胰管型4例，其中胰头钩突区胰管扩张3例，MRI显示胰头钩突区囊实性混合性占位，以囊性病灶为主，见多发小囊状异常信号，T1WI序列呈低信号，T2WI呈高信号，囊腔间见多发蜂窝状间隔，T1WI序列呈低、等信号，T2WI呈等信号，增强扫描，囊性部分未见强化，间隔呈轻中度强化，分隔粗细较均匀，未见壁结节及明显强化结节。1例为胰体尾部分支胰管并主胰管扩张。MRCP显示囊性病灶均与主胰管交通，胰周脂肪间隙清晰，腹腔及腹膜后未见增大淋巴结影。
混合型1例。胰头部囊实性混合肿块，由多个簇状小囊性病变组成。乳头部结节向十二指肠腔内突入，伴有主胰管扩张，管径约0.7～0.9cm，并分支胰管轻度扩张。增强扫描见扩张主胰管内见少许不规则线样分隔，分隔及壁结节轻中度不均匀强化。MRCP显示病灶均与主胰管、分支胰管相通。
其中，1例主胰管型及1例混合型病理组织学证实为恶性导管内乳头状黏液腺癌。
3讨论
IPMNs为一种临床较少见的胰腺肿瘤，约占胰腺外分泌肿瘤的1%～2%，占胰腺囊性肿瘤的12%[3]。与胰腺癌比较，具有恶性度相对较低，进展缓慢，周围组织浸润少，淋巴结转移率和再发率低等特点[3]。临床表现多有腹痛，腹胀，黄疸等，部分患者无明显临床症状。
按病变起源分为主导管型（18%）、分支胰管型（39%）及混合型（42%）[4]。IPMT与胰腺其他囊性肿瘤影像学表现有一定重叠性，术前正确诊断具有重要临床意义。朱跃强[5]等研究提出，病灶与主胰管交通是本病与胰腺囊性肿瘤鉴别的可靠征象。据文献报道[2]，主胰管型IPMNs定义为仅有主胰管局限性或弥漫性扩张，扩张的胰管直径>3mm。本组病例中主胰管型1例，表现为主胰管弥漫性扩张，未见壁结节形成。需与慢性胰腺炎鉴别[6]，后者多有胰腺萎缩，主胰管多呈串珠状扩张与狭窄性改变，可见胰管结石及胰腺实质钙化，部分合并假囊肿形成。分支型IPMNs多在钩突部出现，易误诊为浆液性囊腺瘤，而后者多呈蜂窝状囊性病变，可见中央纤维疤痕及钙化灶。而黏液性囊腺瘤多出现在胰腺体尾部，单发大囊较常见。
Choi等对46例IPMNs分析得出：病灶内是否有附壁结节或分隔形态规则与否，良恶性病变有显著性差异；恶性者囊性肿瘤大小、主胰管扩张程度及附壁结节的大小平均值大于良性病例；而在好发部位上无显著差异。
综上，IPMNs在MRI上具有一定特征，可为临床诊断提供重要的参考依据，尤其是MRCP在显示肿瘤和主胰管的交通方面，有较大优势。
参考文献：
[1]Scoazec J Y，Vullierme M P，Barthet M，et al.Cystic and ductal tumors of the pancreas：diagnosis and management[J].J Visc Surg，2013，150（2）：69-84.
[2]Sugiyama M，Atomi Y.Intraductal papillary mucinous tumors of the pancreas：imaging studies and treatment strategies[J].Ann Surg，1998，228（5）：685-691.
[3]冯娟娟.胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤CT与MRI表现及鉴别诊断[J].临床放射学杂志，2012，31（2）：215-217.
[4]Tanaka M，Chari S，Adsay V，et al.International consensus guidelines for management of intraductal papillary mucinous neoplasm and mucinous cystic neoplasm of the pancreas[J].Pancreatology，2006，6（12）：17-32.
[5]朱跃强.胰腺常见囊性肿瘤的影像表现特征及其鉴别诊断[J].中国医学影像技术，2011，27（5）：1001-1005.
[6]Kim J H，Hong S S，Kim Y J，et al.Intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas：differentiate from chronic pancreatits by MR imaging[J].Eur J Radiol，2012，81（4）：671-676.编辑/孙杰