纳米碳染色法在早期乳腺癌前哨淋巴结活检中的应用研究
方案已通过医院医学伦理委员会批准。
1.2 操作方法
两组SLNB均采用瘤周、晕周联合注射法，具体做法如下：术前全身麻醉成功后，取纳米碳混悬注射液（重庆莱美药业股份有限公司，规格0.5 ml∶25 mg）或亚甲蓝注射液（济川药业集团有限公司，规格2 ml∶20 mg）2 ml，选择3、6、9、12点位置分别注射于乳晕周围皮下、肿瘤周围皮下、肿瘤周围腺体内，在每点位置注射0.1～0.2 ml。注射完毕轻轻按摩注射位置约5 min。注射示踪剂15～30 min，施行SLNB术。沿腋窝皱襞切开，仔细寻找黑染的淋巴管，小心解剖以免损伤淋巴管，循着染色淋巴管的走形方向继续解剖，直至找出第1个黑染的淋巴结，标记为前唢淋巴结（SLN）。SLNB术后，所有患者均进行腋窝淋巴结清扫（axillary lymph node dissection，ALND），范围包括胸小肌外侧、胸小肌后淋巴结群。全部淋巴结均送常规病理检查。
1.3 观察指标及评价标准
所有患者均以ALND术后送检结果为金标准来验证SLNB术所得的结果，并采用美国Louisville 大学SLNB 的标准来评价[5-6]，具体如下所示：①检出率=检出SLN的患者例数/进行SLN检测的患者总例数×100%;②灵敏度=SLN阳性的患者例数/证实有腋窝淋巴结转移的患者例数×100%;③准确率=SLN真阳性与真阴性的患者例数之和/SLN活检成功的患者例数×100%;④假阴性率=SLN假阴性的患者例数/证实有腋窝淋巴结转移的患者例数×100%。
所有患者随访1个月，观察两组患者手术部位感染、患侧肢体淋巴水肿等示踪剂相关不良反应的发生情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0 软件进行统计学分析，计数资料的比较采用四格表χ2检验或Fisher精确检验（当样本总例数n<40或者某格的期望频数<1时）;符合正态分布的计量资料的比较采用独立样本t检验，不符合正态分布者转换为正态分布后进行统计学分析;以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组示踪效果的比较
纳米碳组所有患者均检出46例SLN阳性，检出率为100%（46/46）;亚甲蓝组34例患者中，有30例检出SLN阳性，检出率为88.24%（30/34），两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。
纳米碳组患者检出的SLN数目为1～6个，平均（3.07±1.22）个;亚甲蓝组患者检出的SLN数目为0～6个，平均（2.68±1.63）个，两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
纳米碳组SLN阳性率为32.61%（15/46），亚甲蓝组为36.67%（11/30）。纳米碳组31例（67.39%）SLN阴性的患者中，有1例被证实为假阴性;亚甲蓝组19例（63.33%）SLN阴性的患者中，假阴性者有2例。两组SLNB的灵敏度、准确率、假阴性率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）（表1）。
2.2两组的安全性情况
本研究随访结果显示，两组所有患者在手术过程中，以及术后1个月的随访时间内，均未出现手术部位感染、患侧肢体淋巴水肿等与示踪剂相关的任何局部及全身不良反应。
2.3年龄、BMI及肿瘤位置对SLNB中纳米碳示踪效果的影响
纳米碳组组内分析结果显示，不同年龄、BMI及肿瘤位置亚组患者的SLNB各评价指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）（表2）。
3讨论
先前的研究表明，SLNB可准确判定早期乳腺癌患者的腋窝淋巴结状态;通过SLNB判断为SLN 阴性的患者，无需进一步行ALND[7-8]。近期多个临床随机对照试验（RCT）结果证实，对于可疑腋窝转移的早期乳腺癌患者，无论是否联合腋窝放疗，SLNB在患者肿瘤局部复发、无病生存和总生存率等方面，均不输于ALND[9]。同时，SLNB能够使许多SLN阴性的患者免于承受不必要的手术创伤和并发症风险。因而，SLNB的临床价值得到了国内外学者的广泛认可，对SLN示踪技术和新型示踪剂的研究也成为了近年来的热点。
SLNB示踪技术主要包括染料法、放射性核素法以及多技术联合法[10-13]。染料法因具备操作简单、费用低廉等优势，目前在国内临床上应用最广泛，而容易获取、且示踪效果良好的亚甲蓝则为染料法中最常见的示踪剂。然而，亚甲蓝的缺点也很明显[6，11，14]，如不良反应发生率相对偏高，包括过敏、感染、皮肤瘙痒等，且易造成组织间隙、血管等广泛染色，无法有效勾勒出病灶范围，导致SLNB的假阴性率增高。本研究中，亚甲蓝组有2例患者因组织背景广泛染色而未能辨认出SLN，误判为阴性，假阴性率高达15.38%。
纳米碳混悬注射液是近年来备受推崇的一种新型SLNB示踪剂，目前已有多项研究肯定了纳米碳在SLNB术中的良好表现[15-16]。本研究显示，纳米碳在SLNB示踪中的检出率、灵敏度、准确度、假阴性率分别为100.00%、93.75%、97.83%、6.25%，與Yang等[16]近期报道的结果一致。
在纳米碳混悬注射液中，直径约21 nm的纳米碳以团粒的形式存在，其团粒平均直径可达150 nm。这一体积远大于毛细血管管壁间隙（通常不超过50 nm），同时小于毛细淋巴管管壁间隙（可达500 nm）。加之存在于组织间液与淋巴液间的压力差，以及巨噬细胞的吞噬作用，当纳米碳混悬注射液注射到乳晕周围和瘤周皮下和腺体组织后，团粒将特异性地进入淋巴管，并聚集到淋巴结使其染成黑色，不会像亚甲蓝一样易滞留于组织间隙造成组织黑染[17]。本研究中，纳米碳组的SLN检出率为100.00%，显著高于亚甲蓝组的88.24%（P<0.05），证实了纳米碳示踪的优势。
虽然本研究纳米碳组所有患者黑染的SLN清晰可见，无背景黑染的干扰现象，但仍有1例出现SLNB假阴性，推测与乳腺癌的跳跃性淋巴转移有关。分析其他可能导致染料法SLNB示踪漏诊的原因有：①肿瘤细胞堵塞淋巴管，导致示踪剂无法顺利进入SLN;②染料法示踪主要针对胸小肌外侧缘淋巴结，而ALND的范围还包括胸小肌后淋巴结群。
南润玲等[18]的研究认为，在乳腺癌手术中采用纳米碳混悬注射液进行淋巴示踪，不仅能提高淋巴结检出率，还可通过负显影作用，显著降低手术操作导致肋间臂神经损伤的风险。本研究中，两组所有患者无论是在手术过程中，还是在术后1个月的随访时间内，均未出现示踪剂相关的任何局部及全身不良反应。由此可证实纳米碳在SLNB临床应用中的安全性。
关于患者年龄、BMI等因素对SLNB示踪结果的影响目前存在较多争议[2，11]。贾兴东等[2]评估了亚甲蓝染料法乳腺癌SLNB的影响因素，认为患者年龄、原发肿瘤大小及BMI对SLN检出率有显著影响，而肿瘤位置无影响。而邹伟伟等[11]的研究认为，年龄和BMI因素对纳米碳示踪行SLNB 的检出率以及准确率无显著影响作用。在本研究中，纳米碳组患者的SLN检出数目、检出率、灵敏度、假阴性率、准确率等指标，均不受年龄、BMI以及肿瘤位置的影响（P>0.05）。
综上所述，与亚甲蓝比较，新型纳米碳染色法在早期乳腺癌SLNB中的检出率更高，且纳米碳染色法行SLNB的效果不受年龄、BMI、肿瘤位置因素的影响。
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（收稿日期：2019-04-03 本文编辑：许俊琴）