尿微量蛋白/肌酐比值对冠心病合并2型糖尿病患者心功能及糖、脂代谢的影响
[摘要]目的 探討尿微量蛋白/肌酐（A/C）比值对冠心病合并2型糖尿病（T2DM）患者心功能及糖、脂代谢的影响。方法 选取2015年1月～2017年12月河北省哈励逊国际和平医院心内科收治的826例冠心病合并T2DM患者作为研究对象，按A/C比值分为A/C异常组（n=472）及A/C正常组（n=354）。比较两组患者的心功能参数、血糖与胰岛素抵抗指数（IR）、血脂水平。结果 A/C异常组患者的左心室射血分数（EF%）低于A/C正常组，差异有统计学意义（P<0.05），A/C异常组患者的左心室收缩末期内径（LVESD）及左心室舒张末期内径（LVEDD）高于A/C正常组，差异有统计学意义（P<0.05）。A/C异常组患者空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 h PG）、IR、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）及小而密低密度脂蛋白胆固醇（sd LDL-C）高于A/C正常组，差异有统计学意义（P<0.05），总胆固醇（TC）低于A/C正常组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 A/C比值能够预测冠心病合并T2DM病患者糖、脂代谢水平及心功能状态。
[关键词]尿微量蛋白/肌酐比值；2型糖尿病；冠心病；脂代谢；糖代谢；心功能
[中图分类号] R541.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）10（a）-0045-04
[Abstract] Objective To investigate effect of urinary microprotein/creatinine ratio （A/C） on cardiac function and glycometabolism in patients with coronary heart disease complicated type 2 diabetes mellitus （T2DM）. Methods A total of 826 patients with coronary heart disease complicated T2DM form January 2015 to December 2017 were selected as subjects and were divided into A/C abnormal group （n=472） and A/C normal group （n=354） according to the A/C ratio. The differences of cardiac function parameters， blood glucose， insulin resistance index （IR） and blood lipid levels were contrasted between A/C abnormal group and A/C normal group，and correlation between A/C ratio and cardiac function parameters and glucolipid metabolism was analyzed. Results The left ventricular ejection fraction （EF%） in the A/C abnormal group was lower than that in the A/C normal group， the difference was statistically significant （P<0.05）.Left ventricular end systolic diameter （LVESD） and left ventricular end diastolic diameter （LVEDD） in the A/C abnormal group were higher than those in the A/C normal group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The fasting plasma glucose （FPG）， 2-hour postprandial blood glucose （2 h PG）， IR， triglyceride （TG）， low density lipoprotein cholesterol （LDL-C）， small dense low-density lipoprotein cholesterol （sd LDL-C） in the A/C abnormal group were higher than those in the A/C normal group， the differences were statistically significant （P<0.05）. And level of total cholesterol （TC） in the A/C abnormal group was lower than that in the A/C normal group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion A/C ratio could predict level of glucose， lipid metabolism and cardiac function in patients with coronary heart disease complicated T2DM.
[Key words] Urinary microprotein/creatinine （A/C）； Type 2 diabetes mellitus； Coronary heart disease； Lipid metabolism； Carbohydrate metabolism； Cardiac function
冠心病及2型糖尿病（T2DM）均是常见的疾病，冠心病合并T2DM的患者在临床中也较为常见，冠心病是由于冠状动脉粥样斑块形成导致的管腔狭窄引起的心肌缺血性疾病。T2DM是临床常见的代谢性疾病，胰岛素分泌相对不足以及周围组织对胰岛素抵抗，糖利用障碍，导致血糖增高，高血糖能够通过多种途径引起靶器官的结构和功能损害，并导致器官的功能障碍，如糖尿病外周神经损害、糖尿病眼底病变以及糖尿病肾病等。糖尿病患者在糖利用障碍的同时，伴有脂类的代谢障碍，患者由糖原供能下降，而脂类分解代谢供能的比例升高，脂肪动员加强，同时伴有酸性代谢产物增加，导致酸碱失衡，加重高血糖对机体的损害，同时高血糖具有渗透性利尿作用，引起水及电解质的失衡。患者血糖升高能够引起微血管及大血管的损害，并且参与心肌损害的过程[1-2]，其对大血管的损害过程与糖代谢障碍导致的氧自由基过度释放及炎性反应激活有关，其对大血管的损害也包括引起冠状动脉粥样斑块的形成，或加重原有的冠脉病变，加重心肌的损害过程。T2DM导致的高血糖对微血管的损害能够引起靶器官结构和功能的损害，其中最具有代表性的是引起肾脏功能损害，肾小球的结构和功能损伤，导致肾小球基底膜的滤过功能障碍，引起尿微量蛋白的增加，导致尿微量蛋白/肌酐比值（A/C）增高，同时高血糖A/C比值能够较为准确的反应糖尿病患者微血管的损害情况，糖尿病糖、脂类代谢障碍的情况往往较为复杂。本研究选取河北省哈励逊国际和平医院心内科收治的826例冠心病合并T2DM患者作为研究对象，探讨A/C比值对冠心病合并T2DM患者心功能及糖、脂代谢的影响，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2015年1月～2017年12月河北省哈励逊国际和平医院心内科收治的826例冠心病合并T2DM患者作为研究对象。纳入标准：①患者冠心病均经冠脉造影及超声检查诊断明确[3-4]，而且T2DM诊断符合中华医学会糖尿病分会2013年发布的《中国2型糖尿病防治指南》中的T2DM标准[5]；②患者无严重原发性胸部及肺部疾病；③患者无严重原发肾脏疾病及泌尿系疾病。排除标准：①1型糖尿病患者；②长期应用免疫抑制药物或肾毒性药物，可能营养A/C比值者；③合并心瓣膜或其它原发性心脏疾病者。
纳入患者均检测尿A/C，按A/C比值分为A/C异常组（n=472）及A/C正常组（n=354）。A/C异常组中，男265例，女207例，年龄37～71岁，平均（46.8±6.2）岁。A/C正常组中，男191例，女163例，年龄36～74岁，平均（47.1±6.7）岁。两组患者的年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核及同意，患者均知晓本研究情况并签署知情同意书。
1.2检测方法
1.2.1糖、脂代谢指标检测 患者入组后采集空腹静脉血，分离血清后检测血脂检测，血脂检测采用电化学发光法，检测指标包括总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、小而密低密度脂蛋白胆固醇（sd LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。清晨空腹及餐后2 h采集静脉血检测空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 h PG），血糖检测采用葡萄糖氧化酶法，检测仪器为PUZS-300型全自动生化分析仪，采集空腹静脉血检测血清胰岛素水平，检测方法放射免浊法，检测仪器为FMQ-9013C型放免仪，标本处理及检测过程严格按照仪器实用说明书进行。依据公式计算胰岛素抵抗指数（IR），IR的计算公式为IR=FPG（mmol/L）×空腹胰岛素水平（FINS，mIU/L）/22.5。
1.2.2心脏超声检测 心脏超声检测采用EPIQ 5型飞利浦超声仪，对心前区及心尖部进行扫描，检测心功能参数，包括左心室射血分数（EF%）、左心室收缩末期内径（LVESD）及左心室舒张末期内径（LVEDD）。
1.3统计学方法
采用SPSS 16.0统計学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者EF%、LVESD及LVEDD的比较
A/C异常组患者的EF%低于A/C正常组，差异有统计学意义（P<0.05），A/C异常组患者的LVESD及LVEDD高于A/C正常组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
2.2两组患者FPG、2 h PG、IR、TC、TG、LDL-C、HDL-C及sd LDL-C水平的比较
A/C异常组患者FPG、2 h PG、IR、TG、LDL-C、HDL-C及sd LDL-C高于A/C正常组，差异有统计学意义（P<0.05），TC低于A/C正常组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
3讨论
冠心病是心血管系统最常见的缺血性心肌病，冠状动脉粥样斑块形成导致管腔的狭窄及心肌供血不足，引起心功能的下降，甚至因为粥样斑块的不稳定导致血流及急剧中断，发生急性心肌梗死等严重的心血管意外事件[6-7]。冠心病合并T2DM的病例在临床较为常见[8-9]，T2DM是代谢性疾病，是多种因素引起的胰岛素分泌的绝对不足或外周组织对胰岛素的抵抗导致的血糖增高，高血糖能够引起多器官系统的损害，其对微血管及大血管的损害是导致严重并发症发生的机制之一[10-12]，如其对微血管的损害能够导致肾小球功能障碍，引起肾小球的滤过及排泄功能异常，尿蛋白滤过肾小球基底膜，导致尿蛋白滤过增加，引起A/C比值增高，因此A/C比值能够较为准确的反应患者微血管损害的严重程度。
A/C比值不仅与T2DM患者的微血管病变有关，在既往的研究中证实[13-15]，T2DM患者的A/C与大血管病变的密切相关，能够反映大血管病变的严重程度，在冠心病合并糖尿病时，高血糖参与对冠脉的损害过程，本研究中对患者心功能的考察结果提示，A/C异常组患者的EF%低于A/C正常组，差异有统计学意义（P<0.05），A/C异常组患者的LVESD及LVEDD高于A/C正常组，差异有统计学意义（P<0.05），提示A/C异常组患者的心脏功能较A/C正常组的心功能更差，心肌的收缩功能降低，射血功能下降。
T2DM是代谢性疾病，发病机制较为复杂，常合并脂类代谢障碍[16-18]，脂类代谢障碍也是导致冠心病的危险因素之一，本研究结果提示，A/C异常组患者FPG、2 h PG、IR、TG、LDL-C、HDL-C及sd LDL-C高于A/C正常组，差异有统计学意义（P<0.05），TC低于A/C正常组，差异有统计学意义（P<0.05），A/C异常组患者的胰岛素抵抗现象更为明显，说明在A/C比值异常组中，患者脂类代谢异常也可能是A/C异常的因素之一，其共同参与了微血管及冠脉病变的过程[19-23]。
综上所述，冠心病合并T2DM患者A/C与糖、脂类的代谢异常密切相关，糖、脂类代谢异常共同参与微血管及冠脉的病变过程，A/C不仅与微血管病变有关，而且能够较好的预测患者糖脂代谢情况和心脏功能状态。
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（收稿日期：2018-06-12 本文编辑：孟庆卿）