上海市社区慢性肾脏病早期筛查策略
摘 要 慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）具有患病率高、知晓率低、预后差和医疗费用高等特点。通过制定上海市慢性肾脏病社区早期筛查的卫生标准，并在临床实践中加以应用，可提高本市广大基层医务工作者的专科诊疗水平，达到早期发现CKD患者，有效控制影响CKD进展的危险因素，降低终末期肾衰竭的发病率。
关键词 慢性肾脏病；筛查；社区
中图分类号：R692 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2019）10-0003-04
Strategies for early screening of chronic kidney disease in community of Shanghai
WU Bibo1， MEI Changlin2（1. Department of Nephrology， Zhabei Centre Hospital of Jing’an District of Shanghai， Shanghai 200070， China； 2. Department of Nephrology， Kidney Institute of PLA， Changzheng Hospital， Naval Medical University， Shanghai 200003， China）
ABSTRACT Chronic kidney disease has the characteristics of high prevalence， low awareness， poor prognosis and high cost of medical care. By formulating local health standards for early screening of chronic kidney disease in community in Shanghai and applying them in clinical practice， we can improve the professional diagnosis and treatment level of grass-roots medical workers in Shanghai， achieve early detection of CKD patients， effectively control the risk factors affecting the progress of CKD， and reduce the incidence of end-stage renal failure.
KEY WORDS chronic kidney disease； screening； community
慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）具有患病率高、知晓率低、预后差和医疗费用贵等特点，是继心脑血管疾病、糖尿病和恶性肿瘤等疾病之后，又一严重危害人类健康的疾病[1]。为满足广大基层医务工作者临床实践中的迫切需求，加强上海市慢性肾脏病诊治的标准化和规范化建设，由上海市肾内科临床质量控制中心、上海长征医院领衔，组织上海市肾脏病专家联合制定了上海市慢性肾脏病社区早期筛查的卫生标准[2]，现介绍如下。
1 慢性肾脏病定义、诊断分期标准和危险分层
1.1 慢性肾脏病定义
腎脏结构或功能异常时间>3个月[3]。
1.2 慢性肾脏病诊断标准
出现表1中任何一项指标，持续时间超过3个月[3]。
1.3 慢性肾脏病分期
根据eGFR分为5期[3]，见表2。
1.4 慢性肾脏病危险分层
影响慢性肾脏病不良预后的因素[4]：（1）慢性肾脏病的病因；（2）eGFR分期；（3）尿白蛋白分级；（4）其他危险因素和合并症。慢性肾脏病根据eGFR分期和白蛋白尿分级进行危险分层，分为低危、中危、高危和极高危，见图1。
2 慢性肾脏病早期筛查的意义与策略
2.1 慢性肾脏病早期筛查的意义
慢性肾脏病往往起病隐匿，患者长期处于无症状阶段，疾病知晓率低。当疾病发展至G3期时，患者发生并发症风险和进展至终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）的风险显著增高；慢性肾脏病如能得到早发现、早治疗，病情可得到良好控制，甚至可以逆转，所以早期筛查慢性肾脏病的意义重大。无论有无危险因素都要进行筛查，建议每年进行1次白蛋白尿和血肌酐的检测。
2.2 慢性肾脏病高危人群的界定、筛查指标和随访方案[5]
符合以下至少1条标准界定为慢性肾脏病的高危人群：①糖尿病；②高血压；③高尿酸血症、痛风；④有肾脏病家族史；⑤65岁以上老人。
对于慢性肾脏病高危人群，应开展一级预防，每半年开展1次慢性肾脏病防治知识宣教，每年至少进行1次尿白蛋白/肌酐比（urine albumin creatinine ratio，uACR）和血肌酐的检测，常用CKD-EPI公式估算GFR。
2.3 慢性肾脏病疑似患者的界定、检测指标和随访方案[5]
筛查符合以下至少1条标准为慢性肾脏病的疑似患者：①尿蛋白阳性；②尿红细胞>3/HP或>25/μl；③eGFR<60 ml？min-1？1.73 m-2；④尿ACR>30 mg/ g（或≥3 mg/mmol）。
对于慢性肾脏病疑似患者，进行尿蛋白谱、肾功能、血清胱抑素C和肾脏超声等检查。评估后根据eGFR及尿ACR进行慢性肾脏病的危险分层，制定不同的干预措施（包括生活方式调整、控制血压、血糖、降低蛋白尿等）。
2.4 慢性肾脏病确诊患者的随访方案[4]
中低危患者每年随访1次；高危患者每年随访2次；极高危患者每年随访3至4次。见图2。
3 影响慢性肾脏病进展的因素[2]
3.1 蛋白尿
每日尿蛋白定量超过150 mg或尿蛋白/肌酐大于200 mg/g称为蛋白尿。24 h尿白蛋白排泄率在30～300 mg称为微量白蛋白尿。过多的白蛋白等蛋白质在经肾小球滤过及肾小管重吸收过程中，可损伤肾小球滤过膜和肾小管细胞，促进肾小球硬化和小管间质纤维化。
3.2 高血压
在未使用降压药物的情况下诊室收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg，称为高血压。高血压本身可导致肾损害，也可促进CKD进展，还能引起心、脑及周围血管等靶器官损害，更使CKD患者预后不良。
3.3 糖尿病
糖尿病诊断依据美国糖尿病协会（ADA）2010年指南推荐标准：①糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%；②空腹血糖≥7.0 mmol/L；③在口服糖耐量试验中，口服75 g葡萄糖2 h后血糖≥11.1 mmol/L；④在有典型高血糖症状或高血糖危象的患者中，随机血糖≥11.1 mmol/L。糖尿病肾病诊断标准：①有糖尿病病史；②出现微量白蛋白尿；③伴有糖尿病视网膜病变[6]。糖尿病肾病是糖尿病最常见的微血管并发症之一，无论是1型还是2型糖尿病，25%～40%患者可出现肾脏受累。高血糖造成的肾脏血流动力学变化及代谢异常是肾损害的基础。
3.4 高脂血症
血脂异常指血浆中脂质量和质的异常，通常指血浆中胆固醇和（或）三酰甘油升高，也泛指包括低、高密度脂蛋白在内的各种血脂异常。血脂异常是促进CKD进展的重要因素，也是介导CKD患者心脑血管病变、肾动脉粥样硬化和靶器官损害的主要危险因素。
3.5 高尿酸血症
正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸水平：男性>420 μmol/L，女性>360 μmol/L，称为高尿酸血症。高尿酸血症是心血管事件危险因素，也是肾功能损害的独立危险因素，可引起急性肾损伤（急性尿酸性肾病）、慢性肾脏病（慢性尿酸性肾病）及尿酸结石，并加速慢性肾脏病的进展。而肾功能下降又使得痛风的发生风险增加。
4 慢性肾脏病进展的评估[2]
4.1 GFR恶化
GFR分期改变，且eGFR较基线值下降≥25%。
4.2 慢性肾脏病快速进展
eGFR下降速率持续大于每年5 ml？min-1？1.73 m-2。
建议慢性肾脏病患者每年至少检测1次eGFR和尿白蛋白，进展风险较高或检测结果影响治疗方案时，频率应适当增加，并根据病情及时转诊至肾脏病专科。见表3。
5 社区全科医师在慢性肾脏病管理中的作用
5.1 全科医师在慢性肾脏病早期防治中发挥主导作用[7]
我国慢性病的管理实施“预防为主、关口前移、重心下沉”策略，社区卫生服务中心成为慢性肾脏病预防和控制管理的重要阵地，全科医师在慢性肾脏病早期防治中发挥着重要的主导作用。必须充分发挥全科医师的主观能动性，与社区居民构建良好的关系，借助现代信息技术构建社区慢性肾脏病信息管理系统，制定标准化制度和规范化措施，对社区慢性肾脏病高危人群、疑似和确诊患者进行规范化管理。制作慢性肾脏病的管理手册，通过社区调查、门诊检查以及免费体检等方式发现慢性肾脏病高危人群、疑似和确诊患者，并开展一对一服务，建立个人档案，为患者提供责任医师，部署家庭医师进行家访，通过双方的相互沟通，构建和谐的医患关系，一定程度上能够提高患者的依从性和主动性。同时，以绩效考核为杠杆督促慢性肾脏病的筛查和管理工作。
5.2 全科医师在慢性肾脏病分级诊疗中发挥协同作用[8]
我国目前构建了基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，上海市已经建立了各种类型的三级医院、二级医院与社区卫生服务中心合作的区域医联体和医共体。社区卫生服务中心为社区居民建立健康档案，通过对慢性肾脏病高危人群的筛查找出疑似患者，转诊到二级、三级医院，并记录病情的转归情况，对患者进行用药指导和随访管理；二级、三级医院对患者进行确诊和治疗，并将病情稳定的患者下转至社区。在医联体一体化管理组织架构下，以二级、三级医院作为指导单位，将社区卫生服务中心作为中心，实现慢性肾脏病的三级防治，由二級、三级医院肾脏专科医师、社区全科医师和公共卫生医师等组成慢性肾脏病的管理体系。
5.3 开展健康宣教，提高社区居民对慢性肾脏病的知晓率[7]
全科医师要积极开展以社区为基础的健康教育活动，提高社区居民对慢性肾脏病的知晓率。社区卫生服务中心建立微信公众号宣传慢性肾脏病的知识，全科医师和志愿者开展“世界肾脏日”宣传、义诊、咨询和健康大课堂等有针对性的活动，提高社区全人群对慢性肾脏病危险因素的干预意识及慢性肾脏病高危人群的自我管理意识。
5.4 开展业务培训，提高全科医师对慢性肾脏病的诊疗水平[8]
在慢性肾脏病社区联动一体化管理模式下，二级、三级医院通过为社区卫生服务中心提供技术支持、理论及操作培训，提供慢性肾脏病管理网络平台及日常维护与更新，选派肾脏专科医护人员组成讲师团到社区培训慢性肾脏病防治新进展，开设慢性肾脏病专家门诊等，在医联体内二级、三级医院肾脏病专家的技术指导和专项培训下，提高社区全科医师对慢性肾脏病的理论、诊疗技术水平和服务质量，提升社区人才队伍和技术力量，全科医师能够真正做好社区慢性肾脏病高危人群的筛查与随访、识别需要转诊的疑似患者并向上级医院转诊，并最终落实高危人群、疑似和确诊患者的随访管理效果，全面提高慢性肾脏病患者的治疗率和控制率。
参考文献
[1] Ene-Iordache B， Perico N， Bikbov B， et al. Chronic kidney disease and cardiovascular risk in six regions of the world（ISN-KDDC）： a cross-sectional study[J]. Lancet Glob Health， 2016， 4（5）： e307-e319.
[2] 上海慢性肾脏病早发现及规范化诊治与示范项目专家组.慢性肾脏病筛查诊断及防治指南[J]. 中国实用内科杂志， 2017， 37（1）： 28-34.
[3] Kidney Disease： Improving Global Outcomes （KDIGO） CKD Work Group. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease[J]. Kidney Int Suppl， 2013， 3（1）： 1–150.
[4] 梅长林， 邬碧波. 医防结合构建慢性肾脏病三级防治新体系[J]. 第二军医大学学报， 2018， 39（1）： 1-5.
[5] 王九生， 石锦浩， 徐波， 等. 上海市慢性肾脏病三级防治体系优势及推广意义[J]. 第二军医大学学报， 2018， 39（1）： 24-28.
[6] American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2010[J]. Diabetes Care， 2010， 33 Suppl 1： S11-61.
[7] 吴克娟， 罗国慧， 陈兰. 慢性肾脏病社区早期筛查管理的重要性[J]. 中国慢性病预防与控制， 2018， 26（8）： 632-634.
[8] 刘艺华， 李园， 石文惠， 等. 社区慢性病高风险人群管理进展[J]. 中国公共卫生管理， 2017， 33（2）： 220-223.