老年冠心病患者下肢动脉硬化危险因素分析
[摘要] 目的 探讨影响老年冠心病患者下肢动脉硬化闭塞症（LEASD）发生发展的相关危险因素。 方法 选择2014年1～3月哈尔滨医科大学附属第四医院冠心病患者114例为研究对象，采用彩色多普勒超声观察下肢血管狭窄程度，根据狭窄程度将其分为狭窄率≥70%组（n=21）和狭窄率<70%组（n=53）。观察并分析两组患者年龄及伴发高血压、糖尿病、腔隙性脑梗死、高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）降低、载脂蛋白A（apoA）降低、高同型半胱氨酸血症（HHCY）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）增高等因素，并进行狭窄率≥70%者危险因素分析。 结果 ①114例入选者检出下肢动脉硬化者74例，检出率为64.9%，平均年龄高于未检出下肢动脉硬化者，差异有统计学意义（P < 0.05），下肢动脉硬化患者均伴发腔隙性脑梗死。②狭窄率≥70%组≥90岁的患者所占比例明显高于狭窄率<70%组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。③狭窄率≥70%组伴发高血压、糖尿病、HDL-C降低、HHCY、hs-CRP增高者多于狭窄率<70%组，差异有统计学意义（P < 0.05）；而两组伴发apoA降低者比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。④Logistic分析表明老年LEASD患者下肢血管狭窄率≥70%与高龄（>90岁）、高血压、糖尿病、HDL-C降低、HHCY、hs-CRP增高密切相关（P=0.033、0.036、0.021、0.028、0.034、0.046）。 结论 ①70岁以上老年冠心病患者下肢动脉硬化发生率高达64.9%；② LEASD血管狭窄程度与年龄具有一定的相关性；③高龄（>90岁）、高血压、糖尿病、HDL-C降低、HHCY、hs-CRP增高是预测老年冠心病患者下肢动脉硬化狭窄率≥70%的独立危险因素。
[关键词] 下肢动脉硬化；老年冠心病；危险因素；相关性
[中图分类号] R541 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）08（c）-0044-04
Analysis of risk factors of senile coronary heart disease with arteriosclerosis obliterans
ZHANG Xiaobo YU Junmin WANG Huidong JIANG Wen LI Dahe HU Shuang CHEN Hongye
The First Geriatrics Ward， the Fourth Affiliated Hospital of Harbin Medical University， Heilongjiang Province， Harbin 150001， China
[Abstract] Objective To investigate the risk factors affecting the occurrence of senile coronary heart disease （CHD） with lower extremity atherosclerosis disease （LEASD）. Methods 114 cases of patients with CHD from February to January 2014 in the Fourth Affiliated Hospital of Harbin Medical University were selected as study objects， the stenosis degree of lower extremities vascular of all patients were observed by color doppler flow imaging， and they were divided into two groups according the degree of stenosis， stenosis rate <70% group （n=53） and stenosis rate≥70% group （n=21）. The age and concomitant factors，such as hypertension， diabetes， lacunar cerebral infarction， low level of high-density lipoprotein cholesterol （HDL-C） and apolipoprotein A （apoA）， hyperhomocysteinemia （HHCY）， increased hypersensitive C-reactive protein （hs-CRP ） were observed and analyzed， and the risk factors of the patients with stenosis rate ≥70% were analyzed. Results ①74 cases of lower limb arteriosclerosis were occurred in 114 cases， accounts for 64.9%， the average age was higher than patients without lower limb arteriosclerosis， the difference was statistically significant （P < 0.05）， there was lacunar cerebral infarction in the patients with lower extremity atherosclerosis. ②The proportion of patients aged ≥90 years in the patients of stenosis rate≥70% group was higher than that of stenosis rate <70% group， the difference was statistically significant （P < 0.01）. ③Patients with hypertension， diabetes， low level of HDL-C， HHCY， high level of hs-CRP in stenosis rate≥70% group were more than those of the stenosis < 70% group， the differences were statistically significant （P < 0.05）， while there was no difference in the two groups of patients with low level of apoA （P > 0.05）. ④Logistic regression analysis showed that the elder （>90 years）， hypertension， diabetes， low level of HDL-C， HHCY， high level of hs-CRP were closely related with older patients with LEASD whose stenosis≥70% （P = 0.033， 0.036， 0.021， 0.028， 0.034、0.046）. Conclusion ①The incidence rate of lower limb arteriosclerosis is 64.9% in the patients of CHD over 70 years；②vascular stenosis of LEASD is related with age；③hypertension， age>90， diabetes， low level of HDL-C， HHCY， high level of hs-CRP are independent risk factors in prediction of elderly patients with CHD occurred lower limb atherosclerosis stenosis rate≥70%.
[Key words] Lower extremity atherosclerosis disease； Senile CHD； Risk factors； Correlation
伴随着人口老龄化的加速，冠心病的发病率随增龄而逐年增高。动脉粥样硬化是一系统性进展的病理过程，常可累及冠状动脉、颈动脉及下肢动脉，其具有相同的发病机制及一致的病理衍变过程[1]。下肢动脉硬化闭塞症（lower extremity atherosclerosis disease，LEASD）是由于下肢动脉发生粥样硬化进而累及下肢动脉狭窄甚至闭塞，出现不同程度的缺血性疾病[2]，主要累及下肢大中动脉，引起下肢缺血症状，缺血性溃疡，甚至干性坏疽，导致行走困难，重者截肢[3]。LEASD病变广泛，呈渐进性发展，是多种因素共同作用的结果。LEASD患者的早期发现并积极干预防治，对于改善患者生存质量显得尤为重要。本研究通过对70岁以上老年冠心病LEASD患者伴发疾病等因素进行分析，旨在探讨影响LEASD发生、发展的相关危险因素，为有效预防老年冠心病下肢动脉硬化性病变提供新的思路。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年1～3月哈尔滨医科大学附属第四医院住院冠心病稳定型心绞痛患者114例为研究对象，其中男87例，女27例，平均年龄（81.22±5.94）岁，其中LEASD患者74例，诊断标准参照老年人四肢动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议（2012）临床诊断标准[4]。入选患者排除恶性肿瘤、代谢综合征、脑卒中、肺感染及其他炎症患者。根据彩色多普勒超声将下肢动脉硬化者依血管狭窄程度分为狭窄率≥70%组（n=21）和狭窄率<70%组（n=53）。
1.2 观察指标
观察各组患者年龄及相关伴发因素，包括高血压、糖尿病、腔隙性脑梗死、高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）降低（<1.2 mmol/L）、载脂蛋白A（apoA）降低（<1 g/L）、高同型半胱氨酸血症（HHCY）[同型半胱氨酸（HCY）>15 μmol/L]、超敏C反应蛋白（hs-CRP）增高（>3 mg/L），并对狭窄率≥70%下肢动脉硬化患者上述伴发因素进行分析。
1.3 统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；相关因素分析采用二元Logistic回归分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较
实验入选老年冠心病患者114例，检出下肢动脉硬化者74例，均伴发腔隙性脑梗死，占64.9%；下肢动脉硬化者平均年龄为（82.24±5.43）岁、非下肢动脉硬化者为（79.33±6.43）岁，二者年龄差异有统计学意义（P < 0.05）；下肢动脉硬化狭窄率≥70%组患者21例，狭窄率<70%组53例，分别占18.4%、46.5%。
2.2 年龄与下肢动脉硬化血管狭窄程度相关性
狭窄率≥70%组≥90岁的患者所占比例明显高于狭窄率<70%组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表1。
表1 两组不同年龄患者下肢动脉硬化病变发生情况[n（%）]
注：与狭窄率<70%组比较，△P < 0.01
2.3 各组患者伴发疾病因素分析
下肢动脉硬化狭窄率≥70%组患者伴发高血压、糖尿病、HDL-C降低、HHCY、hs-CRP增高者多于狭窄率<70%组，差异有统计学意义（P < 0.05），而两组患者伴发apoA降低情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。
2.4 狭窄率≥70%相关因素分析
以狭窄率≥70%事件为因变量，高血压、糖尿病、HDL-C降低、HHCY、hs-CRP增高及年龄为自变量，行二元Logistic 回归分析，结果发现高龄（>90岁）、高血压、糖尿病、HDL-C降低、HHCY、hs-CRP增高是预测老年下肢动脉硬化患者狭窄率≥70%的独立危险因素。见表3。
表3 下肢动脉硬化狭窄率≥70%危险因素分析
注：HDL-C：高密度脂蛋白-胆固醇；apoA：载脂蛋白A；HHCY：高同型半胱氨酸血症；hs-CRP：超敏C反应蛋白
3 讨论
动脉粥样硬化是中老年人的常见疾病，近年来该病在我国逐年增多[5]，病变多发于大、中型动脉，动脉增厚、变硬，伴有粥样斑块及钙化斑，可继发血栓形成。LEASD是常见的肢体动脉闭塞性疾病，以动脉粥样硬化和微血管病变为主要机制的病理学改变，临床上表现为以组织缺血为特征的一种慢性病症[6]，近年来其发病率、致残率和致死率日趋增高，严重影响老年人群的身心健康[7]。LEASD下肢缺血症状仅为全身动脉硬化的外周血管表现，患者往往合并心脑血管疾病。有文献报道40岁以后，LEASD每10年的发病率增高2～3倍[8]，70岁以上人群中LEASD的发病率高达20%[9]。本研究入选老年冠心病患者114例，64.9%发生不同程度下肢动脉硬化，所有下肢动脉硬化患者同时患有腔隙性脑梗死，18.4%下肢动脉硬化狭窄率≥70%，下肢动脉硬化者平均年龄为（82.24±5.43）岁，随着年龄的增长，LEASD的发生呈明显增长趋势，与上述报道相符。
目前，LEASD流行病学资料研究较少，仍缺乏大样本研究[10]，既往发现其危险因素比较复杂，例如：吸烟、高血脂、糖尿病等，但这些因素尚不能完全解释LEASD的发生和发展，临床资料亦显示并不是所有患者都存在这些危险因素。已证实氧化应激、慢性炎症和内皮损伤是LEASD的核心环节[11]。近年来国内外多项实验证实体内HCY对血管内皮细胞有毒性作用，造成血管内皮细胞骨架结构发生变化，易于促进血管内壁增厚，刺激血管平滑肌细胞增殖，增加血液中血小板的黏附性，甚至形成闭塞[12]。HCY是蛋氨酸代谢产生的中间产物，生理情况下HCY的代谢处于动态平衡状态，维持体内含硫氨基酸的平衡。血HCY水平升高可损伤动脉内皮，导致动脉管腔狭窄甚至闭塞[13]，而氧化应激贯穿高HCY引起动脉粥样硬化发生和发展的全过程。动脉粥样硬化同时是一种慢性炎症性疾病，研究表明hs-CRP是独立的动脉粥样硬化发展预测指标[14]。CRP作为一种全身炎症的血清标志物，反映炎症的范围和活动力，其改变早于临床症状，同时反映粥样斑块的活动度，它的升高可能在动脉硬化发生发展中起促进作用。在多重因素作用下，下肢动脉粥样硬化病变进展、加重，促使易损斑块破裂、出血，甚至引发血栓、栓塞。
本次研究入选冠心病LEASD患者中发现下肢动脉硬化狭窄率≥70%组伴发高血压、糖尿病、HDL-C降低、HHCY、hs-CRP增高者明显多于狭窄率<70%组，并且通过二元Logistic回归分析，结果表明高龄（>90岁）、高血压、糖尿病、HDL-C降低、HHCY、hs-CRP增高是预测老年下肢动脉硬化患者狭窄率≥70%的独立危险因素，由此可见上述各伴发因素在LEASD的发生、发展过程中发挥重要作用。因此在LEASD患者的治疗过程中，不仅应注重下肢血管的病变情况，更要进行全身性伴发因素的干预，使患者血压、血糖、血脂达到目标值，同时血HCY、hs-CRP增高者，积极补充叶酸、维生素B12，有效控制hs-CRP水平，可能是一个潜在的预防或延缓LEASD发生、发展的治疗策略。HDL在动脉粥样硬化中的有益作用与其主要结构性蛋白apoA1密切相关，apoA1是HDL的主要成分，含有243个氨基酸序列，由规则重复的双性螺旋组成[15]。研究证apoA1模拟肽在动物模型和人体内具有抗炎抗氧化、抗血小板聚集、抗排斥反应等特性，进而在抗动脉粥样硬化、抗心脏移植排斥反应以及肥胖的相关治疗领域发挥积极的作用[16-17]。有学者证实apoA1降低为2型糖尿病合并LEASD的相关危险因素[18]，但在本研究入选114例患者中，下肢动脉硬化者apoA降低与LEASD无明显相关性，分析原因可能与apoA含AⅠ、AⅡ、AⅣ等成分，且与apoAⅡ、apoAⅣ在LEASD发生、发展中是否存在相互作用有关。因此针对apoA及其各相关亚型在LEASD进展中的作用尚有待进一步探讨。
LEASD的治疗已从最初的内膜剥脱术、人工血管或自体大隐静脉旁路开放式手术，转化为血管腔内修复。目前，国内LEASD的腔内治疗正处于探索实践阶段，尚未得出可靠的循证医学结论[19]。因此，早期识别积极地控制血压、血糖，调脂，降低血HCY、hs-CRP水平，改善生活方式，可减少或延缓老年冠状动脉及下肢动脉粥样硬化的发生、发展，对降低老年冠心病下肢动脉硬化患者的发病率、致残率及致死率具有极为重要的意义。
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（收稿日期：2014-05-07 本文编辑：任 念）