ERAS理念对糖尿病并结肠癌围手术期并发症影响
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\5#M9o]v^O&/huY_wZ"http://www.xcysycw.com/k/fangan/" target="_blank" class="keylink">方案：①口服药物血糖可控制稳定者，则继续口服给药，直至术前;②口服药物血糖控制差，改用皮下注射长效胰岛素，术前2 d改为皮下注射短效胰岛素;③既往注射胰岛素治疗，调整胰岛素注射方案，达到上述血糖控制目标，术前2 d改为皮下注射短效胰岛素。其他处理措施见表3。
1.2.2两组病人术中处理措施[17]术日晨，口服控制血糖病人停止用药;皮下注射胰岛素病人，用量改为前1 d的一半。术中严密监测病人血糖水平变化，预防高糖血症（>25 mmol/L）和低糖血症（<2.8 mmol/L）的发生，术中血糖控制目标为7.8～10.0 mmol/L。两组病人术中处理措施见表4。
1.2.3两组病人术后处理措施[17]术后采用每2 h监测病人血糖变化1次，术后血糖控制目标为：进食前血糖7.8～10.0 mmol/L，进食后次日晨起FPG≤7.8 mmol/L，餐后2 h血糖≤11.1 mmol/L。采用静脉滴注+静脉泵入胰岛素联合控制血糖，静脉滴入葡萄糖与胰岛素的比例为4∶1，根据病人术后血糖变化及时调整胰岛素泵速。见表5。
1.2.4出院标准①病人可进流质饮食，营养状况可，无需静脉营养支持;②无痛或口服止痛药可控制疼痛，可以下床自由行走;③无任何減压管或引流管，无吻合口漏;④无严重术后并发症，无需静脉药物继续治疗;⑤口服降糖药或应用长效胰岛素而无需静脉泵入即可平稳控制血糖。
1.3观察指标
①手术情况：病人手术时间、术中出血量、肿瘤位置及肿瘤分期（结合病人术后病理）。②术后恢复情况：肛门排气时间、术后住院时间（部分达到出院标准而未出院病人，按达到出院标准时间记录）、住院费用等。③围手术期并发症发生率：观察病人围手术期并发症，诊断标准参考NCCN指南2016版，并发症采用Clavien-Dindo分级法进行分级。
1.4统计学方法
采用 SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料数据用±s表示，两组间比较采用t检验;计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验;有序变量应用Wilcoxon秩和检验（H）。
2结果
2.1两组完成研究情况
本文有86例病人最终完成研究，其中试验组42例，对照组44例。试验组剔除7例中，因家属原因术后未遵循ERAS理念3例，术中探查肿瘤位于直肠2例，肿瘤侵犯十二指肠无法切除1例，腹腔转移行姑息性手术治疗1例;对照组剔除4例中，术中探查肿瘤位于直肠3例，肿瘤侵犯右肾行姑息性手术治疗1例。
2.2两组病人术中和术后基本状况
结合病人术中观察及术后病理，两组病人手术时间、术中出血量、肿瘤位置及肿瘤分期均未见明显差异（P>0.05）。见表6。
2.3病人术后恢复基本状况
总体病人术后排气时间试验组较对照组明显缩短（t=5.122，P<0.05），其中右半结肠和乙状结肠试验组病人排气时间较对照组均有缩短（t=4.606、6.401，P<0.05），而横结肠和左半结肠因病人数量较少而无法比较。出院时间试验组较对照组明显加快（t=4.218，P<0.05），住院花费试验组较对照组明显减少（t=7.621，P<0.05）。见表7。
2.4围手术期并发症发生率
试验组术后腹泻及便秘、发热的发病率较对照组明显偏低，差异均具有统计学意义（χ2=2.298、5.155，P<0.05），两组其他围手术期并发症发病率未见明显差异。根据Clavien-Dindo分级，试验组病人总体并发症发生率、Ⅰ级并发症发生率较对照组偏低（H=4.694，P<0.05），而Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级并发症两组病人未见明显差异。见表8。
3讨论
本研究结果表明，ERAS理念对于糖尿病并结肠癌病人同样安全有效，ERAS理念可以加快病人胃肠道功能的恢复，显著缩短住院日，减少住院费用。同时，ERAS理念可以保证病人安全，降低病人围手术期并发症发生率。
试验组术后腹泻、便秘、发热的发病率较对照组明显偏低，其他围手术期并发症发病率未见明显差异，研究结果与非糖尿病结肠癌病人一致[18-20]。试验组术后恶心、呕吐的发生率略高于对照组，可能为试验组术后早期经口进食所致。Clavien-Dindo围手术期并发症分级法是国内外评估胃肠道手术病人围手术期并发症的主要方法之一，已广泛应用于临床及研究中。根据Clavien-Dindo分级，试验组病人总体并发症发生率、Ⅰ级并发症发生率较对照组偏低，而Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级并发症两组未见明显差异。
根据个体并发症和Clavien-Dindo分级，本文试验组总体并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义，证明ERAS理念对于合并有糖尿病的结肠癌病人是安全的。而两组病人部分并发症及Clavien-DindoⅡ、Ⅲ、Ⅳ级并发症未见明显差异，可能原因有两方面：一方面为样本量较小，未能反映总体并发症差异;另一方面，糖尿病病人较正常病人并发症多、发病率高，可能掩盖了两组之间差异。
ERAS理念降低病人围手术期并发症发生的机制可能包括以下几个方面。①术前不行机械性肠道准备，机械性灌肠可能会导致病人肠道内的细菌移位而引起菌群失调，从而增加术后腹泻、便秘的发生率[20-21]。②术前短时间禁食、补充葡萄糖溶液，手术早期经口进食，一方面有利于保护病人肠黏膜屏障，保持胃肠道功能的完整性[12，22-23]，另一方面有利于改善术后病人胰岛素抵抗和营养不良，更有利于病人的康复[24-25]。③术中、术后进行有效镇痛，减轻病人术后应激，避免病人过度疼痛，提高病人术后生活质量[26-27]。 ④术中保温及限制补液量，可以避免体内液体潴留及组织水肿，减轻心、肺负荷，降低心、肺并发症的发生[28]。⑤术后要求病人尽早下床活动，有利于促进胃肠蠕动，同时减少了下肢深静脉血栓的形成[29]。
本研究主要通过对比试验组与对照组术后康复情况与围手术期并发症的差异，评价ERAS理念对合并糖尿病的结肠癌病人的安全性与有效性，研究结果证明ERAS理念对合并糖尿病的结肠癌病人安全、有效。但本研究样本量较小，总体病人并发症的发生率尚待进一步研究，ERAS理念降低病人围手术期并发症发生率的机制也尚待进一步探讨。
综上所述，ERAS理念对合并有糖尿病的结肠癌病人是安全、有效的。ERAS理念可以加快病人胃肠道功能的恢复，显著缩短住院日，减少住院费用，提高生活质量;可以降低病人炎症应激反应，改善病人术后营养状况。同时，ERAS理念可以保证病人安全，降低病人围手术期并发症的发生率。
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（本文编辑 于国艺）