临床药师运用PDCA模式干预抗结核辅助用药应用管理

总结见表1。

2.1  计划阶段（P）

摸清现状：运用 PDCA 循环原理，首先对该院2016年7—9月结核科抗结核辅助用药使用现状进行认真、详细的调查，分析得知抗结核辅助用药使用过程中存在的主要突出问题为质子泵抑制剂（泮托拉唑）使用疗程过长。

分析原因：结核病在治疗过程中不可避免地会产生一些近、远期毒副反应，最常表现为恶心、呕吐等胃肠道不适。为确保结核患者的耐受性，保障抗结核化疗方案的顺利进行，提高治疗效果及改善患者的生存质量，临床医生在实施抗结核化疗的同时常辅助使用质子泵抑制剂泮托拉唑，疗程较长，导致治疗成本增加，加重患者经济负担，同时也存在一些潜在的风险如骨质疏松、骨折、低镁血症等。当前由于缺少抗结核辅助用药的应用标准和规范，临床治疗中没有客观的评价方法与指标，抗结核辅助用药使用尚处于经验用药为主阶段，结核科医生对质子泵抑制剂的使用指征及疗程把握缺乏系统的理论知识指导。

制订目标及计划：临床药师以抗结核治疗辅助用药现状调查中发现的突出问题为抓手，以质子泵抑制剂的药品说明书、中国急性胰腺炎诊疗指南（2013 版）[5]、《中华人民共和国药典临床用药须知》（2010 年版）[6]、《新编药物学》（第17版）[7]、老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识[8]、应激性溃疡防治专家建议[9]、老年人功能性消化不良专家诊治共识[10]、中国慢性胃炎共识意见（2012年）[11]、中国急性胃黏膜病变急诊专家共识[12]等为评价标准，就质子泵抑制剂的规范化使用集中时间为结核科医师展开专题培训，重点明确质子泵抑制剂的使用指征、疗程，预期达到的效果是结核科医生进一步规范使用质子泵抑制剂，在确保抗结核化疗方案顺利进行的同时，减少质子泵抑制剂长期使用可能导致的不良反应，尽可能降低治疗成本。

2.2  实施管理阶段（D）

健全辅助用药管理制度：为加强医院药事管理工作，保障临床用药安全、有效、经济，尽可能避免和减少抗结核药物的不良反应，全面提高医院医疗质量，院领导提议，临床药师参与制定了院级《临床合理用药管理细则》，其中对辅助用药实施专项医嘱点评，将辅助用药不合理使用点评结果纳入医院科室质控考核指标。

开展专项研讨培训：对检查过程中发现的质子泵抑制剂超疗程使用现象，总结出用药问题所在，收集明确质子泵抑制剂规范化使用的循证医学证据，总结形成院内质子泵抑制剂合理用药指导意见，经院内相关专家讨论确定后，对结核科临床医师进行有针对性的用药知识专题培训，阐明质子泵抑制剂长期使用的风险和获益，反复强调质子泵抑制剂规范化使用的重要性和必要性，从思想上提高认识，加强责任心，从而有利于规范质子泵抑制剂的临床应用。

2.3  检查落实阶段（C）

实时医嘱点评：临床药师通过电子病历系统对结核科质子泵抑制剂使用不规范的医嘱展开实时干预，与开具医嘱的临床医师沟通交流当前质子泵抑制剂用药医嘱中存在的问题，提示临床应用风险，同时为医护人员及广大患者提供用药咨询和床边药学服务，促进药物的合理使用。

出院医嘱点评：根据院内《临床合理用药管理细则》，建立质子泵抑制剂的合理用药评价体系，每个月对质子泵抑制剂的使用情况开展专项点评、分析，并及时将点评结果通过院内网合理用药管控专栏向全院公示，质子泵抑制剂合理用药点评结果与科室、医师绩效挂钩，通过惩处的方式加强对合理用药的监管。

2.4  总结分析阶段（A）

总结：开始实行PDCA以来，结核科临床医师使用质子泵抑制剂日趋规范化，质子泵抑制剂用量明显较少，见表2。

PDCA使该院抗结核辅助用药质子泵抑制剂的使用日趋规范化、合理化、制度化。同时，临床药师通过PDCA工作模式实践自身业务能力也得到了提高，抗结核辅助用药合理使用专业水平得到医生、护士及患者的充分肯定，极大地增强了临床药师的工作信心。另一方面，临床药师在此次PDCA实践中又发现了一些问题，例如护肝药物、肠外营养制剂等辅助用药亦存在无适应证、疗程偏长的问题，同样由于目前尚无统一的应用标准和规范，需要随着国家相关制度的逐步完善，有待在下一个循环中进一步解决。

下一阶段计划：总结经验，将已经取得的成果和发现的新问题作为抓手，继续运用PDCA工作模式，切实提高医院抗结核治疗辅助用药管理水平，确保患者用药安全、有效、经济。

3  讨论

基于结核病的疾病特点，抗结核药物治疗多联合用药且抗结核药物多会难以避免地会产生胃胃肠道不适、肝损害等近、远期副反应，如何合理应用抗结核辅助用药以最大程度地降低这些副反应的发生，增加患者的耐受性，减轻患者经济负担，从而保障抗结核化疗方案的顺利进行，确保抗结核治疗效果值得探讨。该研究临床药师以抗结核治疗辅助用药现状调查中发现的突出问题为抓手，运用PDCA模式，找问题、做计划、促落实，有效促进了该院抗结核治疗辅助用药质子泵抑制剂的合理使用，提高了工作效率。

现阶段，我国的临床药学工作任务繁重，临床药师工作面临严峻考验，临床药师如何发挥自身专业优势，切实解决临床实际用药问题成为临床药师思考的现实难题。以PDCA循环理论为基础的临床药师工作模式更注重主动性和针对性，可作为临床药开展临床药学工作的有效工具加以运用。

[参考文献]

[1]  马洁，王南，张四喜，等.以PDCA循环理论为基础的临床药师工作模式探讨[J].中国医院药学杂志，2018，38（5）：555-557.

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[10]  中华医学会老年医学分会.老年人功能性消化不良诊治专家共识[J].中华老年医学杂志，2015，34（7）：698-705.

[11]  中华医学会消化病学分会.中国慢性胃炎共识意见[J].中华消化杂志，2013，33（1）：5-16.

[12]  中国医师协会急诊医师分会.中国急性胃黏膜病变急诊专家共识[J].中华急诊医学杂志，2015，24（10）：1072-1077.

（收稿日期：2019-02-17）

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