联合加替沙星方案治疗耐多药肺结核疗效分析
[摘要] 目的 评价联合加替沙星化疗方案治疗耐多药肺结核(MDR-PTB)的疗效。方法 将123例MDR-PTB患者随机分为两组,观察组65例,以加替沙星为主,联合阿米卡星、利福喷丁、对氨基水杨酸钠异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇进行治疗;对照组58例以氧氟沙星为主,联合用药同观察组,疗程均为24个月,观察两组痰菌阴转情况和病灶吸收情况。结果 治疗24个月末,观察组痰菌阴转率(86.2%)明显高于对照组(58.6%),P<0.01,观察组病灶明显吸收率(52.3%)高于对照组(34.5%),P<0.01,观察组的药物不良反应率(29.3%)与对照组(36.9%)比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 联合加替沙星的方案治疗MDR-PTB,痰菌阴转和病变吸收好转情况较优,药物不良反应率低,值得在临床上推广应用。
[关键词] 肺结核; 耐多药; 加替沙星
[中图分类号] R521 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)01-118-02
2000年我国第4次结核病流行病学抽样调查显示[1],结核初始耐药率为18.6%,获得性耐药率为46.5%,获得性耐多药率为17.1%。耐多药结核病指至少同时耐异烟肼和利福平两种药物,这些患者的治疗是一个很棘手的难题。如何选用合适的药物,制定合理、高效、低毒的治疗方案成为治疗耐多药结核病的关键。我们对含加替沙星方案治疗耐多药肺结核近期疗效作了对照观察,以期为耐多药肺结核的治疗提供参考。现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
入选标准:153例均为复治失败的病例;痰标本有结核分枝杆菌生长,且药敏试验显示至少对异烟肼、利福平耐药;近3个月内未使用免疫抑制剂者,未合并艾滋病、糖尿病者;经胸片证实有肺内病变,伴有或无空洞者;无药物过敏史,心、肝、肾功能和血电解质检查正常。将153例患者随机分为两组,观察组79例,对照组74例,两组一般情况差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 治疗药物和方案
(1)选用抗结核药物、剂量及用法 卷曲霉素(C)0.75g静脉滴注,1次/d;氧氟沙星(O)0.2g,口服,2次/d;利福喷丁(L)0.6g,口服,两周1次;毗嗪酰胺(Z)0.5g,口服,3次/d;乙胺丁醇片(E)0.75g,口服,1次/d;链霉素(S)0.75g,肌肉注射,1次/d;异烟肼对氨基水杨酸钠(Pa)0.3g,口服,3次/d。化疗方案:观察组为6 CVL PaZ/18 VL PaE,对照组为6 SVL Pa/18VL PaE。所有患者在治疗中均全程加用护肝药物。
(2)观察项目:①痰结核分枝杆菌检查:所有病例均于治疗前痰涂片3次,痰培养加药敏1次,以改良罗氏培养基进行培养,阳性者采用绝对浓度法进行药敏试验,并同时进行菌种鉴定,以排除非结核分枝杆菌感染。每3个月复查痰涂片3张至疗程结束,疗程结束时加查痰培养1次。②X线检查:治疗前、治疗2个月及以后每隔4个月摄后前位及侧位胸片,直至疗程结束,必要时行断层摄片观察空洞变化情况。③实验室检查:治疗前及治疗中每个月检查1次血常规、红细胞沉降率、血电解质、肝功能、尿素氮、肌酐、血糖及尿常规,必要时增加检查次数。
1.3 疗效评定标准
每3～6个月复查痰涂片,分别记录治疗3、6、12、18、24个月及疗程结束时痰菌阴转率(以连续两个月痰菌转阴且不再复阳为阴转)。X线改变:评定标准参见文献[2]。
1.4 统计学处理
应用SPSS12.0统计软件对所得数据进行分析,各组间率的比较用χ2检验,检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 痰菌阴转情况
观察组79例患者,3个月末阴转率为63.3%,24个月末阴转率为84.8%;对照组3个月末阴转率为43.2%,24个月末阴转率为59.5%。两组的阴转率比较,观察组明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。
2.2 病灶变化情况
治疗组24个月末的病灶吸收率(50.6%,40/79)高于对照组(32.4%,24/74)(P<0.01)。见表2。
2.3 不良反应
治疗过程中出现的不良反应主要有胃肠道反应(腹部不适、恶心、食欲减退等)和肝功能损害(血清转氨酶升高)以及视神经炎(视力减退、视野缩小)、皮疹、尿常规异常等。观察组、对照组分别有17例(29.3%)和24例(36.9%)患者出现不良反应,两组差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者出现的不良反应以肝功能损害最多,共42例,经加强护肝、对症治疗后症状均缓解,可继续完成疗程。
3 讨论
近年来,由于化学药物的不合理应用和其他人为因素,耐多药肺结核发生率日益增多,对全球结核病的控制造成严重威胁[3]。这些病例单纯依靠标准化疗难以解决,使得结核病有死灰复燃、卷土重来之势,对全球结核病的控制造成严重威胁。耐多药肺结核的特点是治疗效果差、费用高和病死率高,标准化疗方案对这些病人大多无效,而需选用含二线抗结核药物的个体化方案。
氧氟沙星治疗耐药肺结核疗效确切,并且已在我国临床获得广泛的应用。加替沙星属第四代喹诺酮类广谱抗菌药,其分子结构上C8位甲氧基的引入,增强了对结核杆菌、厌氧菌的抗菌活性,极大地减少了耐药性,且无交叉耐药性。对多种耐药性细菌都有显著效果。研究表明加替沙星杀灭结核菌能力与异烟肼极为接近或略低于异烟肼。其体外抗结核杆菌活性强于左氧氟沙星、氧氟沙星和环丙沙星[4]。
本研究表明:应用加替沙星对比氧氟沙星,与其他药物合用治疗耐药菌阳性肺结核,疗程结束时痰菌阴转率观察组明显高于对照组,病灶吸收率含加替沙星方案优于含氧氟沙星方案。这说明加替沙星能较快促进痰结核菌阴转,从而较快控制结核病传染性。本研究未观察到严重不良反应,表明加替沙星治疗耐药肺结核有明显疗效,副作用少,值得临床推广。
[参考文献]
[1] 全国结核病流行病学抽样调查技术指导小组. 第四次全国结核病流行病学抽样调查报告[J]. 中华结核与呼吸杂志,2002,25(1):3-7.
[2] 中华医学会结核病学分会. 肺结核化学疗法[J]. 中华结核与呼吸杂志,1982,6(6):381-385.
[3] 李拯民,王苏民. 耐药结核病的流行趋势[J]. 中华结核和呼吸杂志,2000,23(2):71-77.
[4] 聂玉生,梁瑞战,温冬梅. 四种氟喹诺酮类药物治疗复治肺结核对比研究[J]. 中国防痨杂志,2004,26(1):5-9.
(收稿日期:2009-08-13)