慢性心力衰竭指南外的药物选择

[摘要] 本文列举了曲美他嗪、他汀类药、辅酶Q10、维生素D、中药和铁剂等类似营养性质的药物，此类药物不在心力衰竭治疗指南范围之内，但对慢性心力衰竭患者具有重要的辅助治疗价值。希望以此作为慢性心力衰竭治疗的新选择和有益补充。

[关键词] 慢性心力衰竭；药物；治疗

[中图分类号] R972+.1   [文献标识码] A   [文章编号] 2095-0616（2012）22-28-02

Drug selection besides chronic heart failure guidelines range for treating chronic heart failure

CUI Wenyi

The Second Worker"s Hospital of Hebi Coal Industry Company， Hebi 458010，China

[Abstract] This paper enumerates trimetazidine， statins， coenzyme Q10， vitamin D， traditional Chinese medicine and iron and other similar nutritional properties of the drug， the drug does not belong to the treatment of chronic heart failure guidelines range， but in chronic heart failure patients with important adjunctive therapeutic value. Hope that as a new choice for the treatment of chronic heart failure and useful supplement.

[Key words] Chronic heart failure；Drug；Treatment

目前慢性心力衰竭（CHF）的治疗理念，不仅仅是关注血液动力学的改善和症状的缓解，改善预后、延长生存并提高生活质量已是最终目标。在临床医疗实践中，即使对于已经发展至症状性心力衰竭的患者，在充分合理使用心力衰竭药物治疗的同时，同样需要高度重视心力衰竭危险因素和基础疾病的处理，以及患者的营养状况等情况，只有这样，才有可能最大限度地降低慢性心力衰竭的致死率和致残率，达到改善预后、延长生存并提高生活质量的目的。鉴于此，类似营养性质的药物对慢性心力衰竭的有益作用也值得密切关注。

1 曲美他嗪

随着对心功能不全认识的深入，人们逐渐认识到心肌细胞代谢的改变在慢性心功能不全发生发展中发挥着重要作用，能量底物利用障碍是导致慢性心功能不全进行性恶化的重要机制，认为心功能不全是“燃料耗尽的发动机”。代谢类药物因其独特的作用机制已成为传统改善血流动力学与抑制神经体液因子之外的新一类治疗心功能不全的药物，而目前不断积累的曲美他嗪（trimetazidine，TMZ）治疗心功能不全临床证据已初步形成了从改善左心功能到改善预后的“证据链”[1]。这无疑拓宽了心功能不全药物治疗的思路，提示联合代谢治疗是更全面治疗心功能不全的一种新选择。 陈丽[2]研究证实，曲美他嗪是作为新型改善心肌能量代谢的代表药物，它通过抑制脂肪酸的氧化，使心肌代谢向葡萄糖氧化的方向转化，提高ATP生成的效率，使心肌能量代谢优化，从而改善心脏的舒缩功能。TMZ治疗心力衰竭疗效确切，能明显改善慢性心力衰竭患者的心功能和左室重构，提高运动耐量。

2 他汀类药

万晓群等[3]研究发现，对血脂正常的高血压患者，规范降压治疗基础上加用常规剂量瑞舒伐他汀能改善左心室功能。研究者们入选了40～79岁血脂正常的1级或2级高血压患者168例，治疗组在降压基础上加用瑞舒伐他汀（10 mg/d，1次/晚），对照组给予常规降压治疗，观察治疗前后血压、血脂、高敏C反应蛋白（hsCRP）的变化。采用核素心血池显像和彩色多普勒技术检查左心室功能参数的变化。结果随访2个月时，左心室射血分数以及二尖瓣血流舒张早期与晚期最大流速比值改善不明显；随访12个月时与对照组比较，左心室功能参数明显改善（P<0.05）。

李维华等[4]研究指出，从动物实验和临床研究结果来看，不管慢性心力衰竭的病因如何，慢性心力衰竭的类型怎样，目前的研究都显示出他汀类药物治疗慢性心力衰竭是有益的。至于他汀类药物防治慢性心力衰竭的作用机制，可能与下面几个方面有关：（1）抗炎作用；（2）保护缺血心肌；（3）下调血管紧张素Ⅱ受体，抑制心脏重塑；（4）恢复心脏自主神经功能；（5）抗氧化作用。

3 辅酶Q₁₀

辅酶Q₁₀为维生素样的脂溶性物质，存在于心脏、肝脏和肾脏的线粒体中，参与氧化磷酸化及能量的生成过程，并具有抗氧自由基及膜稳定作用，维持钙离子通道完整，能够提高有机体的免疫力，防止缺血性心肌细胞线粒体畸变，在人体中具有重要的生理和药理作用。因心力衰竭患者心肌及血液中辅酶Q₁₀含量明显降低，干扰了心肌细胞的电子传递及氧化磷酸化过程，造成能量代谢障碍。因此，补充外源性辅酶Q10能快速提高体内辅酶Q₁₀水平，促使心肌能量代谢正常化，有利于改善心力衰竭患者的心脏功能，增加心肌收缩力，提高心排出量，改善肺及外周淤血症状，从而对症状的改善和生活质量的提高具有重要的意义[5]。

冯泽勇等[6]临床应用后认为，在常规ACEⅠ和β-受体阻滞剂和利尿剂基础上加用辅酶Q₁₀ 10 mg，3次/d，能提高心力衰竭患者的左室射血分数，增加6 min步行距离及减少住院天数。

4 中成药类

心力衰竭是一组临床症候群，往往表现为全身多脏器的功能紊乱或衰竭，其治疗根本是纠正心力衰竭，改善心功能。但即使经过规范化的西医治疗后，仍有相当一部分患者表现为食欲差、身体虚弱、容易感冒、反复肺内感染等情况，此时从中医辨证的角度给予适当处理往往可取得事半功倍的疗效。合理使用中医药一方面可达到协调治疗心力衰竭的作用，另一方面通过调节机体“正气”，调节机体免疫，达到扶正祛邪的目的，“未病先防、已病防变”的效果，这和目前心力衰竭指南提倡早期干预、早期预防的思路不谋而合。根据现有中成药说明书有人研究统计，有心力衰竭适应证的静脉制剂主要有参麦注射液、生脉注射液和参附注射液，口服制剂主要有用于气阴两虚型心力衰竭的补益强心片和生脉胶囊以及治疗气阳两虚型心力衰竭的芪苈强心胶囊、参附强心丸和心宝丸[7]。

李宝军等[8]临床应用证实，补益强心片可明显改善气阴两虚兼血瘀水停型CHF患者的临床症状和心功能。周宏等[9]临床应用也证实，黄连素对顽固性心力衰竭治疗效果显著。可能是通过延长心肌细胞动作电位时程，促进钙离子内流增加，致心肌收缩力增强以及外周阻力下降，从而达到治疗心力衰竭的目的。动物实验证明黄连素对心肌有正性肌力作用，可使心排血量增加，左室舒张末压降低，心率减慢，对心力衰竭产生有益的影响。

5 营养素类

5.1 铁缺乏影响CHF的预后

新的研究表明，铁缺乏可能与慢性心力衰竭症状的严重程度独立相关，包括运动耐量的下降。缺铁既是预后差的指标，又是需要进行治疗的指征。最近，Ewa Jankowska（波兰Wroclaw医学院）调查表明，546例伴或不伴有贫血的慢性心力衰竭患者中，37%伴有缺铁，57%伴有贫血，32%不伴贫血。经过2年的随访研究及多因素分析发现，缺铁（而非贫血）是影响预后的决定性因素，与死亡或心脏移植的风险呈正相关（调整后HR 1.58，P<0.01）。目前只有心力衰竭患者发现存在贫血后才检测铁的水平，因此，建议所有慢性心力衰竭患者进行铁检测，进一步的研究需要定义心力衰竭患者铁的水平标准，明确补充铁剂的最佳途径和维持时间，以及阐释慢性心力衰竭患者铁缺乏的理论基础及是否与相关炎症损害了肝脏和巨噬细胞中储存铁的释放有关。G.William Dec等[10]指出，贫血与心力衰竭临床不良结局密切相关，纠正贫血可以改善患者心脏功能，提高存活率。

5.2 维生素D（VD）水平与其生存率相关

荷兰赫罗纳大学医学中心研究者进行的一项试验表明，维生素D水平较低的心力衰竭患者，其生存率低于VD水平正常的心力衰竭患者。结果显示VD水平与心力衰竭的预后相关，VD水平较低者死亡或再入院的风险更高。研究还显示低水平VD与肾素-血管紧张素系统（RAS，心力衰竭的关键调控系统）的激活和细胞因子水平的变化相关。该研究提供了令人瞩目的证据，即高VD状态与提高心力衰竭患者的生存相关。研究者表示，在设计和完成干预性研究之前，应当建议心力衰竭患者通过食用油脂鱼类、蛋类或仅增加阳光暴露来进行VD的补充以维持其适当的水平。心力衰竭患者的VD水平降低有许多潜在原因，包括长期卧床或无法外出等，会导致严重的VD缺乏，因为80%～90%的VD通过紫外线辐照而获得。此外皮肤产生VD的能力随年龄增长而下降，心力衰竭在老年人中多发，因此检测出VD低水平不足为奇。由于血供减少，严重心力衰竭患者常伴肾功能受损。鉴于VD转化过程的最后步骤在肾脏，因此这可能导致其活性形式的合成减少。上述原因均可导致VD缺乏。吴翰[11]研究认为，慢性心力衰竭患者补充维生素D3后能够改善细胞因子的水平。由袁志敏译编、刘运德校刊的文摘中也指出，低钙和维生素D缺乏为婴儿致命性心力衰竭的重要病因之一[12]。

最后，以英国学者的一项研究作为本文的结语：心力衰竭患者适当改善营养状态可能是心力衰竭治疗动向的新选择。该研究表明，在门诊慢性心力衰竭患者中，营养危险指数（NRI）可用作预后标志物，并且在临床试验中有望成为营养状况的替代标志物。论文于2012年2月16日在线发表于《美国心脏病学杂志》（Am J Cardiol）。慢性心力衰竭患者的死亡率较高并且与体重相关，此项研究以首次就诊于心力衰竭门诊的患者为受试者。所有患者均伴有左心室收缩功能不全。以[1.5×血清白蛋白（g/L）]+（当前体重/理想体重）计算NRI。每4个月对患者随访一次。结果显示，基于NRI，23%的患者伴有营养不良高风险，严重营养不良患者年龄较大。

[参考文献]

[1] 沈一同.心肌能量调节剂——曲美他嗪在心力衰竭中的应用[J].现代诊断与治疗，2011，22（1）：32-34.

[2] 陈丽.曲美他嗪治疗慢性心力衰竭患者的疗效观察[J].临床合理用药，2009，2（22）：59-60.

[3] 万晓群，李卫华，诃德化，等.瑞舒伐他汀对高血压患者左心室功能的影响[J].中华高血压杂志，2012，20（4）：373-377.

[4] 李维华，马依彤.他汀类药物治疗慢性心力衰竭的研究进展[J].中国心血管病研究，2007，5（8）：626-628.

[5] 周红漫.辅酶Q10治疗慢性心力衰竭疗效观察[J].中原医刊，2003，30（10）：48-49.

[6] 冯泽勇，白涛峰，张留峰，等.辅酶Q10联合常规治疗心力衰竭206例临床观察[J].河北医学，2010，16（10）：1185-1187.

[7] 崔小磊，毛静远，王贤良，等.中医药治疗心力衰竭用药专家调查分析[J].中成药，2009，31（9）：1431-1433.

[8] 李宝军，张红雨.补益强心片治疗气阴两虚兼血瘀水停型慢性心力衰竭[J].华北煤炭医学院学报，2010，12（4）：472-474.

[9] 周宏，张旭.黄连素对顽固性心力衰竭的疗效观察[J].中国医药导刊，2011，13（7）：1204-1205.

[10] G.William Dec，阴慧娟.缺铁，心力衰竭治疗新靶点[J].中国处方药，2010，（1）：18.

[11] 吴翰.维生素D3对慢性心力衰竭患者心功能和细胞因子的影响[J].中国医疗前沿，2011，6（6）：55，71.

[12] 袁志敏，刘运德.低钙和维生素D缺乏为婴儿致命性心力衰竭的重要病因之一[J].心血管病学进展，2009，30（6）：1059.

（收稿日期：2012-08-13）

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