癌因性疲乏的中医病因病机及辨治研究进展
【摘 要】 笔者从虚劳的病因病机探讨癌因性疲乏的病因病机。癌因性疲乏患者或因内伤或因外损，多有脏腑气血阴阳亏虚，且可因虚致实或因实致虚，出现虚实夹杂的复杂病机，故其辨治需辨别其主要矛盾是虚或实、其病位所在脏腑及其病性之气血阴阳不足。
【关键词】 癌因性疲乏；中医病因病机；対因治疗；辨证论治；研究进展
【中图分类号】R2555 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2014）24-0024-02
癌因性疲乏（cancer-related fatigue，CRF）是在不断完善的新的概念，被美国国立综合癌症网络（national comprehensive cancer network，NCCN）指南定义为一种令人痛苦的、持续性的主观疲劳感觉，包含生理、情感和或认知层面上的乏力体验，与肿瘤或肿瘤治疗相关而与近期的活动无关，并且干扰正常生活。中医并没有关于CRF的描述，但笔者认为可以以CRF患者的症状为切入点进行研究。
1 中医病因病机
根据CRF患者的中医证候特点，CRF最符合中医学“虚劳”的范畴。因此，笔者认为可以以虚劳的病因病机为切入点，探讨CRF的病因病机。
11 内伤致虚 《杂病源流犀烛·虚损劳瘵源流》云：“虽分五脏……其所以致损者有四：曰气虚、曰血虚、曰阳虚、曰阴虚”，故虚劳总不离乎五脏，而五脏之虚，又不外乎气、血、阴、阳。《景岳全书·杂谟证》有：“而病为虚损者亦惟此精气，气虚者即阳虚也；精虚者即阴虚也”，可见，虚劳更以阴虚、阳虚为本。而气虚以肺脾为主，病重可及心肾；血虚以心肝为主，并与脾之化源不足有关；阴虚以肾肝肺为主，涉及心胃；阳虚以脾肾为主，重者易影响到心[1]。脾为“后天之本”，主运化，为气血化生之源，且“脾主四肢主肌肉”，脾虚或脾的功能异常，势必会引起疲倦乏力等症状。“尽心谋虑则劳肝”，“肝为罢极之本”，且“肝主筋”，主疏泄调畅情志，可见肝与疲劳等症状密切相关。肾为“先天之本”，肾藏精，主骨生髓，肾的精气是脏腑气血阴阳之根本，若病久及肾，也会出现神疲乏力等症状。可见，CRF多有脏腑气血阴阳亏虚，而以阴虚、阳虚为本，以脾、肝、肾为要。
12 外损致虚 清代著名医家吴澄采百家之言，集虚劳之大成，并创造性地提出了“外损致虚”的观点。吴澄《不居集》云：“外损一症，即六淫中之类虚损者也……若缠绵日久，渐及内伤变成外损……有外感之后而终变虚劳，亦有虚劳而复兼外感……”，明确地提出了外损的概念及病因病机。汪伟[2]认为六淫、食积、亡血、酒伤、虫毒等外因所伤，日久不愈，耗伤正气所致的一类虚损疾病，皆归于外损；其病机关键是“频感外邪，消耗气血”，包括外邪侵袭、频伤正气及正气先虚后损两个方面。CRF患者多会经过手术、放化疗等西医治疗，根据其对患者的作用特点，可将其归属为中医“外损致虚”范畴，且此类患者多正气不足，易感外邪，所谓“邪之所凑，其气必虚”。
13 因虚致实或因实致虚，虚实夹杂 除前述“外损致虚”之虚实夹杂病因病机外，患者脏腑气血阴阳亏虚，亦会导致实邪内生。如《不居集》论及：“唯不善调摄，脏腑不和平，阴阳多乖错，则气血凝滞为痰为饮”，“然虚损之痰，与杂症不同……总不离脾、肺、肾三经之不足”。另仲景《血痹虚劳病脉证并治》云：“五劳虚极羸瘦……食伤、……忧伤、饮伤、房室伤、肌伤、劳伤、经络荣卫气伤，内有干血……大黄[XC王涛1.EPS；P]虫丸主之”。即虚劳后期可能因精血虚极，瘀血内结而成“干血劳”。同时，内生之实邪常有碍脏腑的功能，引起脏腑的亏虚。方跃坤等[3]认为外生诸邪、过食肥甘厚腻、情志内伤或脏腑内伤，均可致气血失和，内聚痰、湿、食、火，发为“郁证”；然郁久必虚，痰、湿、食、火等实邪存于内，耗伤津液，阳气不行，致阴损阳伤，其虚愈甚。可见，CRF患者在疾病的不同阶段，可因虚致实或因实致虚，出现虚实夹杂的复杂病机。
2 对因治疗
21 手术及放化疗相关CRF的辨治 有研究[4-6]表明，手术及放化疗等西医治疗手段是CRF发生的重要相关因素，常会引起患者急性乏力等症状。
211 手术相关CRF的辨治 任黎萍[7]调查发现乳腺癌术后疲劳综合征可分为气血亏虚、气阴两虚、脾胃虚弱、肝气郁结4型，认为手术首先损伤脾胃、耗伤气血，有时也会影响患者的情志，导致肝气郁结。廖楠君[8]认为胃癌术后以虚证为多见，病位在脾胃，涉及肝肾，证型多为脾胃气虚、气阴两虚、气血两虚、脾肾两虚，仍有部分虚实夹杂的证型，如肝胃不和、气虚血瘀。徐宏涛[9]通过腹腔镜手术后肠内滴注归脾汤治疗胃癌患者术后疲劳综合征，明显改善了患者情志和睡眠，缓解了术后疲劳感。
212 化疗相关CRF的辨治 钱琳[10]认为化疗药物对机体的影响总属中医“热毒”之范畴，耗气伤阴血，主要影响脾肝肾三脏，致使气血生化乏源，表现为气血不足、脾胃虚弱、肝肾亏虚等证，尤以脾胃功能失调最为严重。师林[11]采用益气养阴法（基本方：太子参20g，麦冬15g，五味子10g，淮山药15g，茯苓15g，薏苡仁20g，何首乌30g，鸡内金10g），联合化疗治疗晚期肺癌患者，结果治疗组较对照组能显著改善患者气促、乏力等症状，生活质量也明显提高。此外，周旭东[12]应用益气健脾疏肝汤（基本方：黄芪、薏苡仁各30g，石见穿20g，党参、白芍、茯苓、当归、八月札、路路通各15g，柴胡、白术、郁金、山慈姑各1Og）结合心理干预治疗乳腺癌术后化疗患者，患者的焦虑和抑郁状态及疲劳等症状均有不同程度的改善。
213 放疗相关CRF的辨治 叶燕妮[13]认为放疗后患者精神不振、疲乏等全身及局部不良反应，主要病机多为“热毒内蕴”，治疗上主张清热解毒、活血化瘀、软坚散结配合健脾和胃、养阴凉血之品，并分为实证（火毒内蕴型、瘀血阻滞型、温毒内蕴型、热入营血型、热陷心包型）、虚证（阴虚火旺型、气虚发热型）论治。廖春华[14]认为放射治疗造成患者体内热毒过盛、津液受损、气血不和、脾胃失调、气血损伤以及肝肾亏损，较多表现为温热燥热之邪伤及肺胃阴分，治疗主张以养阴为主，并采用放疗期间加服以沙参麦冬汤为基本方的粉末制剂冲服治疗患者，取得不错的疗效。
22 畅情志 刘晓伟[15]认为情志为病，需整体综合治疗，包括心理治疗（以情胜情法、移情易性法、劝说开导法、暗示解惑法、宁心静志法等）、辨证用药（早期宜疏肝理气，调达心脾；迁延日久，由气及血，影响五脏，则须辨其病位、病性与虚实）及针灸推拿、音乐疗法、体育锻炼、导引吐纳法等。此外，马海利[16]采用情志辨证法，将患者分忧悲、惊恐、思虑、易怒4种类型施护；胡晓平[17]采用中医情志辩证结合五行生克理论，将患者分为悲胜怒、恐胜喜、喜胜忧、怒胜思、思胜恐5类施护均能改善肿瘤患者疲乏等症状，提高生活质量。
3 辨证论治
张振勇[18]在临床诊疗中发现CRF患者多存在肝气郁结、脾虚湿蕴，从疏肝养肝、健脾化湿论治常有较好疗效。马贞[19]认为CRF患者持续虚弱性乏力当从肝血亏损与脾肾虚衰立论，分为气虚型（或夹湿、夹滞、夹瘀）、气血两虚型（或气阴两虚、心脾两虚）、肝肾阴虚型、脾肾阳虚型、肝脾不调型、脾虚湿困型、气滞血瘀型论治。李萍萍等[20]应用人参养荣汤加减、谭翔文[21]应用健脾益气化痰方加减、黄智芬[22]应用健脾消积汤加减治疗CRF，均获得不同程度的疗效。
4 总结
综上所述，CRF或因内伤或因外损，多有脏腑气血阴阳亏虚，而以阴虚、阳虚为本，以脾、肝、肾为要。然脏腑亏虚日久，势必会导致痰、湿、瘀血等实邪内生，而内生之实邪亦会引起脏腑气血阴阳的亏虚。此外，CRF患者多因正气不足而更易复感外邪，从而常形成虚实夹杂、内伤兼外感的复杂病机。故CRF的辨治需首辨其主要矛盾是虚或实，虚则辨其病位所在脏腑，其病性之气血阴阳不足，实则辨其因内伤或外感，其实邪之性质、种类，再立法遣方组药，以免失治误治。此外，手术及放化疗等西医治疗手段所引起CRF患者的急性乏力等症状，患者诊疗过程中的情志异常均不容忽视，西医治疗的同时结合中医辨治，常能明显改善患者症状，提高患者生活质量。然而，总体来说CRF的病因病机尚未明确，多从患者的疲劳症状出发或将CRF归属为虚劳来探讨其病因病机。而CRF患者虽以疲劳为主症，却常伴发多种其它症状，根据其合并症类型或主次的不同，又可归属为虚劳、郁证、痿证、喘证、臌胀等许多中医疾病的范畴。因此，对CRF患者证候学的进一步研究将有助于明确CRF的病因病机，即审症求因。CRF的辨证论治同样处于探索阶段，多为个人经验的积累，治疗方法各异，疗效也不尽相同，仍有待进一步研究总结。
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