多器官新型隐球菌感染1例

【关键词】新型隐球菌；脑膜炎；肺炎；胸膜炎

【中图分类号】R63 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0600-01

1 病例资料：

患者，男，35岁，已婚，无业，因“咳嗽1+月，气促20+天，头痛8天，呕吐6天”入院，家中无饲养鸽、猫、狗等宠物史。院外“HIV初筛阳性”，有吸毒史。入院查体：T 37.8℃，颈软，浅表淋巴结未扪及，双下肺呼吸音减低，闻及少许湿啰音，心律齐，腹平软，肝脾未扪及，无压痛，移浊阴性，双下肢无水肿。院外胸部CT：双肺炎变，右肺下叶结节，并双肺磨玻璃样改变，右侧胸腔积液。入院后检查超声：右侧胸腔积液（中量），肝胆胰脾肾未见异常，腹腔未见积液。痰涂片：未查见抗酸杆菌，未查见真菌菌丝及孢子，查见少量G+球菌，偶见G-球菌。血常规：WBC 13.6×109/L，N 90.7%，LYMPH 0.56×109/L，Hb 134g/L，PLT 115×109/L。CD4+T淋巴细胞：7.28/uL。胸水常规：黄色，微浑，有凝块，RBC 640×106/L，WBC 620×106/L，单核86%，浆液粘蛋白定性（+）。胸水生化：TP 39.1g/L，ALB 22.2g/L， Glu 5.78mmol/L，LDH 216U/L，ADA 29.4U/L。脑脊液墨汁染色：查见新型隐球菌。脑脊液常规：无色，微浑，无凝块，RBC 30×106/L，WBC 20×106/L，单核45%，蛋白定性（-）。脑脊液生化：Cl 112mmol/L，ADA 0.6U/L，PRO 0.31g/L，Glu 2.56mmol/L。痰培养：正常菌群生长。诊断：新型隐球菌脑膜炎，肺孢子菌肺炎？细菌性肺炎？不能除外肺结核、结核性胸膜炎可能。予：复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）、氟胞嘧啶、两性霉素B、头孢替唑、甘露醇等治疗。后胸水培养结果：新型隐球菌，对氟康唑、5-氟胞嘧啶敏感。脑脊液培养：新型隐球菌，对氟康唑、5-氟胞嘧啶敏感（无两性霉素B药敏结果）。PPD阴性。故考虑胸水为新型隐球菌感染所致。一周后HIV确证试验阳性，艾滋病诊断明确。头孢替唑使用10天后停用，SMZ-TMP使用21d后改为预防剂量，患者头痛改善，脑脊液培养转阴，胸水吸收，但胸CT显示双肺磨玻璃样变化不明显。新型隐球菌治疗完成诱导期后换为氟康唑巩固治疗，12天后复查胸CT：肺部磨玻璃样改变明显吸收，故诊断新型隐球菌肺炎。病情好转出院，出院后继续抗逆转录病毒治疗及氟康唑抗真菌、预防PCP等治疗。

2 讨论：

隐球菌广泛存在于自然界，主要的传播途径是呼吸道吸入病菌导致肺部感染，机体免疫力低下时真菌播散，主要累及肺部和中枢神经系统，常见于晚期艾滋病患者。该患者入院时胸CT阅片见磨玻璃样改变，考虑为PCP，但经磺胺甲基异噁唑抗PCP治疗后胸CT见磨玻璃样改变改善不明显。经氟康唑（巩固期抗新型隐球菌脑膜炎方案）治疗后肺部病变明显吸收。再结合胸水培养结果，考虑合并新型隐球菌肺炎及胸膜炎。据文献报道，艾滋病患者中胸膜炎较为常见，而新型隐球菌感染所致胸膜炎仅占3%[1]，新型隐球菌肺炎合并胸膜炎的报导较少[2]。新型隐球菌肺炎临床表现缺乏特异性，可单独存在，或与其他部位的隐球菌病同时发生，因为其复杂的病理生理学特性，临床表现与许多呼吸系疾病相似。多数患者可有轻度咳嗽、咳少量黏液痰或血痰、胸痛、低热、乏力等，少数病例呈急性肺炎表现，偶有肺实变和胸腔积液的体征。新型隐球菌肺炎的X线胸片表现形式多样[3]，与PCP、肺结核等从影像学上鉴别较困难，且AIDS患者易合并新型隐球菌感染及耶氏肺孢子菌感染等各种特殊病原菌感染，据此，应注意对此类患者应考虑注意各类机会性感染的可能，行痰墨汁染色、痰真菌培养等。

根据艾滋病诊疗指南（2011版）[4]，新型隐球菌脑膜炎的病原治疗分为诱导期、巩固期和维持期三个阶段，诱导期治疗经典方案为两性霉素B+氟胞嘧啶，巩固期及维持期治疗方案均为氟康唑；而肺隐球菌感染，则推荐使用氟康唑。氟康唑吸收后在体内广泛分布，皮肤、水泡液、腹腔液、痰液中药物浓度均可达血药浓度的1-2倍；两性霉素B在体液（除血药外）中浓度甚低，腹水、胸水、滑膜炎、支气管分泌物中药物浓度均较低；而氟胞嘧啶广泛分布在肝、肾、脾、心和肺组织中，其浓度约等于或大于同期血药浓度，也可进入感染的腹腔、关节腔和房水中。本例患者经诱导期治疗肺部病灶吸收不明显，而在改为巩固期方案后肺部病灶明显吸收，考虑对肺部隐球菌感染，氟康唑治疗效果更好。故针对临床上新型隐球菌脑膜炎的患者，需注意合并新型隐球菌肺炎及胸膜炎等可能，注意肺部病灶情况，尽量行病原学检查，如合并新型隐球菌肺炎及胸膜炎，则可能需考虑尽早使用氟康唑以达到更好治疗效果。

参考文献：

[1] Joseph J， Strange C， Sahn SA.Pleural effusions in hospitalized patients with AIDS[J]. Ann Intern Med. 1993 ，118（11）：856-9.

[2] Izumikawa K， Zhao Y， Motoshima K，et al.A case of pulmonary cryptococcosis followed by pleuritis in an apparently immunocompetent patient during fluconazole treatment[J]. Med Mycol. 2008，46（6）：595-9.

[3] 吕永革，梁焕莲，王建华，等.新型隐球菌肺炎的临床、X线胸片与多层螺旋CT的分析[J].中国医学影像学杂志.2011.06.（007）.424-428.

[4] 中华医学会感染病学分会艾滋病学组.艾滋病诊疗指南[J]，中华临床感染病杂志，2011.12.4（6）.321-330.

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