茵陈蒿汤加减治疗肝衰竭黄疸的经验
摘要：目的：观察茵陈蒿汤加减方治疗肝衰竭引起的难治性黄疸的临床疗效。方法：选取我院住院诊断为病毒性肝炎、乙型、慢性或慢加亚急性肝衰竭患者68例，随机分成试验组和对照组各34例，对照组采用常规综合治疗，试验组在综合治疗基础上加用以茵陈蒿汤为主方加减的中药，观察患者的生化指标、临床症状积分及有效率等。结果：两组患者治疗后ALT、AsT、TBil均较治疗前显著下降，Alb、Pn～较治疗前升高；治疗后第4周和第8周，试验组患者血清TBil水平低于对照组，组间比较，第8周差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后患者症状积分较前下降，第4周、第8周组间比较，差异具有统计学意义（尸<0.05）。治疗后两组有效率、死亡率比较，差异具有统计学意义（P 关键词：HBV相关性肝衰竭；温阳活血；临床疗效 黄疸是以身黄、目黄、小便黄为主症的一种病证，其中目睛黄染尤为本病的重要特征。一般而言，若能正确诊断和及时治疗，多数黄疸能在1个月内逐渐消退。但是l艋床上存在黄疸反复或持续出现超过3周以上者，称为难治性黄疸。本研究观察了茵陈蒿汤加减治疗HBV相关的慢性肝衰竭及慢加亚急性肝衰竭引起的难治性黄疸，以期为临床难治性黄疸的治疗提供依据。 1资料与方法 1.1选取2015年6月至2017年1月我院住院的病毒性肝炎、乙型、慢性或慢加亚急性肝衰竭的患者，共68例，随机分为试验组34例，其中男27例，女7例；平均年龄（45.38士11.19）岁。对照组34例，其中男28例，女6例；平均年龄（47.58±11.54）岁。两组患者在性别、年龄方面比较均无统计学差异（P>0.05），具有可比性。 1.2诊断标准①西医诊断标准：肝炎、肝硬化诊断标准参考2000年9月中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会西安会议修订的《病毒性肝炎防治方案》中的诊断标准。慢性或慢加亚急性肝衰竭的诊断标准参照文献…。TBil>17l恤moL/L且病程>2周。②中医证候诊断标准参考文献旧J。 1.3疗效判定标准口1 ①临床治愈：症状消失或基本消失，肝功能正常或轻微异常（TBil≤34.2¨moL/L，ALT、AST均≤1.5×uLN），胛A≥60%；②显效：症状明显减轻，肝功能明显好转（TBil较原水平下降50%以上，ALT、AST较最高检测值下降50%以上）或P11A较原水平提高50%以上，且稳定在2周以上，无明显波动者；③有效：症状有所改善，肝功能有所好转（TBil较原水平下降25%以上，ALT、AsT较最高检测值下降25%以上）或门A较原水平提高25%以上，且稳定在2周以上，无明显波动者；④无效：治疗结束后患者症状无改善，TBil、阴A无恢复甚至加重，或患者病情继续恶化，包括自动出院者；⑤死亡：经治疗无效死亡者。 1.4治疗方法两组均给予合理饮食和健康心理指导，减轻患者顾虑，采用基础（还原型谷胱甘肽、甘草酸二铵、熊去氧胆酸等）保肝、退黄、对症治疗。试验组加用中药治疗。主方以茵陈蒿汤加减，药物组成：茵陈蒿609，制附子159，栀子109，熟大黄159，白术159，桃仁209，益母草309，泽兰309，炒谷麦芽各109。阳虚明显者，加干姜、黄芪；瘀血阻滞甚者，加川芎、白芍、土鳖虫；寒湿困脾甚者，加茯苓、泽泻、通草、薏苡仁；脾失運化甚者，加鸡内金、焦山桂、神曲；脾阳不足者，加干姜、肉桂。疗程均为8周。每剂浸泡30min，将茵陈蒿、制附子先煎2个小时，再将其他中药加入武火煮开，再用文火煎煮20～30分钟取汁，加水如上法再煎煮1次，两次的药汁混匀共200ml。每次口服100rnl，次/d。 1.5观察指标①记录O、4、8周患者乏力、纳差、失眠、皮肤瘙痒、腹满、恶心呕吐、腰膝酸软等情况并按照症状评分标准评分记录；②记录患者生存率及死亡率等情况；③记录o、4、8周ALT、AST、TBil、肌～、白蛋白（Alb）、胆碱酯酶（cHE）、总胆汁酸（TBA）变化情况。 1.6 统计方法采用sPss 19.O软件包进行统计分析。计量资料采用面±s，样本均数比较采用t检验或F检验，多组间两两比较采用D“肌e越z检验；计数资料采用z2检验或秩和检验。 2结果 2.1 两组患者总体疗效比较两组治疗8周后总有效率（临床治愈+显效+有效）具有统计学意义（，=4.77，P 3讨论 临床中存在黄疸病程超过3周以上，血清总胆红素（TBil）>17l仙m0L/L，且经常规退黄治疗TBil不降反升者称为难治性黄疸。其发病机理复杂，致黄疸消退缓慢，最终形成胆汁性肝硬化、门静脉高压和肝功能衰竭。 本研究结果显示：以茵陈蒿汤为主方加减的中西医结合治疗难治性黄疸总有效率较对照组提高（P<0.05），可改善患者临床症状，降低血清ATJT、AsT、TBil、TBA，升高Alb、职A、cHE，与文献报道一致H’5]。主方中茵陈、附子为主药，先煎，茵陈量较大。《伤寒论》中记载：“……茵陈蒿汤方茵陈蒿六两，栀子十四枚擘，大黄二两去皮。上三味，以水一斗，先煮茵陈减六升，纳二味，煮取三升，去滓，分温三服小盒饭利，尿如皂角汁，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。”张仲景已明确的指出茵陈蒿汤中应重用茵陈，且当先煎。另茵陈质轻而用量大，煎煮时多蓬松漂浮在药液之上，先煎可使其浸透令药力析出。附子先煎久煎，以人口不麻为期，可减免毒性。且现代医学研究¨’包括附子在内的多种温阳药具有改善微循环及超微结构的作用，并能增加组织器官的血供，改善细胞功能。动物实验研究一1也证实，温阳药能促进肝组织蛋白质合成，降低Na+一K+一ATP酶活性，改善水钠潴留；同时能增加肝脏及肠系膜的血流量，减轻毛细胆管扩张程度，使得肠系膜小静脉的血流速度加快，从而改善肝脏微循环障碍。对于难治性黄疸的治疗，临证时不能拘泥于清热解毒，更生亘医绫金压疸盘查垫！！生筮堑鲞箜！塑不能把大量寒凉苦泄之品累加，而应因人因时辨证用药，坚持辨病与辨证相结合的原则，适当选用清热利湿、健脾温阳、活血化瘀、凉血解毒、疏肝健脾、解表退黄、解毒通腑等多种退黄方法，使其协同发挥作用。