饮食干预对阿仑膦酸钠治疗2型糖尿病合并骨质疏松患者骨钙素及骨密度的影响
[摘要] 目的 探讨饮食干预对阿仑膦酸钠治疗2型糖尿病合并骨质疏松患者骨钙素（BGP）和骨密度（BMD）的影响。 方法 选取2型糖尿病骨质疏松症患者80例，随机分为干预组和对照组。两组均予降血糖或胰岛素注射液以维持血糖浓度，治疗前检测血钙浓度，对于低钙血症患者予以钙剂治疗及阿仑膦酸钠70 mg口服，1片/次，每周1次，空腹用温开水送服。对照组患者予常规饮食，干预组患者予系统饮食干预。观察并比较两组患者治疗前及治疗3个月后的BGP和BMD水平的变化及疼痛评分（VAS）的变化。 结果 两组患者治疗前BGP和BMD比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗3个月后，两组患者BGP和BMD水平较治疗前明显升高，且观察组较对照组改变更明显（P<0.05）；同时两组患者的VAS评分较治疗前明显降低，且观察组较对照组改善更明显（P<0.05）。 结论 2型糖尿病合并骨质疏松患者在应用阿仑膦酸钠的同时配合合理的饮食干预，有利于提高骨密度及骨钙素水平，减轻患者的疼痛症状。
[关键词] 饮食干预；2型糖尿病；骨质疏松；骨密度；骨钙素
[中图分类号] R580；R587.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）35-0011-04
2型糖尿病是常见病和多发病之一，长期血糖控制不佳可并发骨质疏松。随着糖尿病发病率逐年增加，糖尿病合并骨质疏松越来越常见，文献报道约50%糖尿病患者可发生骨质疏松[1]。糖尿病合并骨质疏松患者随着病程的延长会出现骨代谢的变化，骨吸收增加，骨形成减低及骨密度的改变。其中，骨钙素是骨骼分泌的一种可以直接参与人体血糖调节的激素，在糖尿病导致的骨代谢紊乱及糖尿病合并骨质疏松中具有重要作用[2]。目前临床研究发现阿仑膦酸钠用于糖尿病骨质疏松症有较好的疗效，可调节血糖水平，减少全身骨疼痛症状，减少骨质丢失和提高骨密度[3]。2型糖尿病骨质疏松症患者除了药物治疗外，饮食调节及干预也是重要环节之一。本研究旨在探讨饮食干预对阿仑膦酸钠治疗2型糖尿病合并骨质疏松患者的骨钙素（BGP）和骨密度（BMD）的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年1月～2014年1月我院收治的2型糖尿病骨质疏松症患者80例。纳入标准：（1）2型糖尿病的诊断符合1999年WHO的诊断标准、骨质疏松的诊断符合1994年WHO的诊断标准；（2）骨密度（BMD）：SD≤-2.5为骨质疏松。排除标准：（1）严重的心、肝、肾等重要脏器功能障碍、甲状腺和甲状旁腺疾病、风湿性疾病；（2）3个月内均未服用雌激素、孕激素、大量钙剂、降钙素、氟化物、二磷酸钠等药。采用随机数字表分为干预组和对照组，每组各40例，两组患者性别、年龄、病程、文化程度、体质指数等比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 方法
两组均予降血糖或胰岛素注射液以维持血糖浓度，治疗前检测血钙浓度，对于低钙血症患者予以钙剂治疗（牡蛎碳酸钙咀嚼片，规格：25 mg/片，批号111009）及阿仑膦酸钠（商品名：福善美，规格：70 mg/片，批号110923）70 mg口服，1片/次，每周1次，空腹用温开水送服。对照组患者予常规饮食，干预组患者予系统饮食干预。具体内容如下：①热量平衡：控制全日总热量，总热量不仅包括主食，还包括副食、烹调油、零食等。每天进食主食的量应控制在200～400 g为宜。②营养素平衡：主食应占总热量的55%，蛋白质占总热量的15%～20%，脂肪占总热量25%～30%。也就是摄入一定量的牛奶、鸡蛋和瘦肉，各种肉食总量<150 g/d[4]。③合理安排餐次：每日3餐的分配是早餐1/5、中餐2/5、晚餐2/5或早、中、晚各占1/3。每日可进食4～6餐，加餐时间可放在两次正餐间或临睡前。每餐食量相对固定。④制定科学的食谱：根据患者体重按需制定合理饮食食谱，在尽可能不改变原有饮食习惯的基础上相对适量增加摄入脂类、蛋白质和碳水化合物，提高饮食中的膳食纤维。⑤低盐饮食：通常糖尿病患者钠盐的摄入与同常人无差异，3 g/d。若患者有轻度或中度高血压，每天钠盐摄入应少于2.4 g；若高血压和肾病同时存在，应不超过2 g。快餐食品和碳酸饮料会增加钠盐的摄入，因此，糖尿病患者限制此类食品的摄入对维持正常的血清钠水平至关重要。⑥骨质疏松饮食方面的干预：保证充分的钙摄入，如奶制品[5]。其他如花茎甘蓝、卷心菜、大白菜、豆腐、豆类、虾皮、小鱼、种子、坚果等也是良好的钙质来源。面食和谷类含钙虽低，但进食较多，也能提供不少的钙。保证（1～1.5）g/d磷的摄入，维持食物正常的钙磷比值，保持1∶1或2∶1的水平。补钙时和共同摄食含维生素D丰富的食物，如肝油、动物肝脏、蛋黄、瘦肉、牛奶等。观察并比较两组患者治疗前及治疗3个月后的BGP和BMD水平的变化及疼痛评分（VAS）的变化。
1.3 观察指标
1.3.1 BGP及BMD测定 采用放射免疫法测定BGP，采用美国Lunar公司生产的DPX-L型双能X线骨密度仪测定BMD。
1.3.2 患者的疼痛程度评价 采用视觉模拟疼痛评分（VAS）评估患者的疼痛情况[6]。采用中华医学会疼痛医学会监制的VAS卡，分为10个等级，数字越大，表示疼痛强度越大，疼痛评估时用直尺量出疼痛强度数值即为VAS评分。
1.4 统计学方法
应用SPSS12.0软件进行分析，计量资料以均数±标差（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗前后BGP和BMD水平测定
两组患者治疗前BGP和BMD比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗3个月，两组患者BGP和BMD水平较前明显升高，且干预组较对照组改变更明显（P<0.05）。见表2。
2.2 两组患者治疗前后VAS评分比较
两组患者治疗前VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗3个月，两组患者的VAS评分较治疗前明显降低，且干预组较对照组改变更明显（P<0.05）。见表3。
3 讨论
糖尿病合并骨质疏松属于继发性，是由于胰岛素不足或作用欠佳而引起糖、脂肪、蛋白质及无机盐代谢紊乱，影响骨组织代谢及调钙激素或因子失衡所致[7]。糖尿病合并骨质疏松症早期无任何不适症状，随着病情的加重，临床上多出现经常性腰、背、髋骨部疼痛，或出现持续性肌肉钝痛。糖尿病患者合并骨质疏松的发病机制主要为糖尿病患者因长期饮食控制导致骨生长所必需的物质减少，进而导致骨质疏松。以及由于患者胰岛素缺乏或胰岛素敏感性下降，进而影响骨质的形成和矿化，包括刺激骨胶原的合成，引起骨基质分解，钙盐流失，进一步导致骨质疏松。另外，长期高血糖致渗透性利尿，使尿钙、磷、镁排出增加，刺激甲状旁腺素分泌增加，溶骨作用增强；同时，高尿糖阻滞肾小血管对钙、磷、镁的重吸收，进而加重骨质疏松[8]。目前临床对于2型糖尿病合并骨质疏松症主要针对糖尿病和骨质疏松两方面的治疗，同时合理的饮食干预也具有预防和配合治疗的作用。除了应用降糖药物之外，目前临床常应用阿仑膦酸钠治疗骨质疏松。阿仑膦酸钠是一种骨代谢调节剂，为第三代双磷酸盐类药物，可以抑制破骨细胞的活性，促进破骨细胞凋亡，减少骨吸收和减慢骨丢失的速度，抑制破骨细胞活性，并通过成骨细胞间接起抑制骨吸收作用[9]。沈云玲等[10]应用阿仑膦酸钠治疗40例糖尿病合并骨质疏松患者6个月后，患者的疼痛症状明显改善，骨密度值明显增加，证实对于合并骨质疏松的糖尿病患者应用阿仑膦酸钠治疗效果较好，能够明显提高骨质疏松患者的骨密度，改善骨质疏松患者的临床症状。
目前多数糖尿病合并骨质疏松的患者在治疗期间未认识到饮食干预的重要性，缺乏营养学知识，对糖尿病及合并骨质疏松的饮食控制一知半解，因而不能采取正确的平衡膳食搭配措施而影响患者病情的控制，因此，对2型糖尿病合并骨质疏松患者在使用药物阿仑膦酸钠治疗的同时实施有效的饮食营养干预具有重要作用。饮食干预的目的在于尽可能使患者的血糖、尿糖、血脂及骨密度等指标水平恢复或维持正常水平，稳定或改善病情，防止和减缓并发症的发生[11-13]。本研究主要通过改善患者膳食结构及三餐热量分布、倡导平衡膳食和健康生活方式，再配合药物治疗才获得更加理想的治疗效果。其中，三大营养素的组成比例要合理，做到总热量和营养成分适应生理需要。在限制总热量的前提下，以高碳水化合物、低脂肪、适量蛋白质为宜。食物要多样化、粗细搭配，提倡高纤维饮食、戒烟限酒、低盐饮食、少量多餐。本研究结果显示治疗3个月后，干预组患者的BGP和BMD水平升高较对照组改变更明显，这与张亚娟等[14]报道的观点是相符的，说明饮食干预辅助药物治疗对于糖尿病骨质疏松患者的骨钙素及骨密度的改善具有显著的作用。同时结果显示治疗3个月后，干预组患者的VAS评分降低较对照组改变更明显，说明在应用阿仑膦酸钠治疗2型糖尿病合并骨质疏松患者的同时配合合理的饮食干预，有利于提高骨密度及骨钙素水平，减轻患者的疼痛症状。我们认为在积极对症治疗的同时，营养师根据患者病情进行有效饮食指导，制定合理饮食计划，从而有利于促进糖尿病骨质疏松症患者各项指标恢复或接近正常，达到控制血糖、提高患者生命、生活质量的目的[15，16]。但饮食干预应严格执行并长期坚持，使患者充分认识饮食干预的重要性，尤其对肥胖者改善代谢紊乱、防治并发症、提高患者的生活质量有重要意义。
总之，2型糖尿病合并骨质疏松患者在应用阿仑膦酸钠的同时配合合理的饮食干预，有利于提高骨密度及骨钙素水平，减轻患者的疼痛症状，值得临床予以重视。
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（收稿日期：2014-09-02）