将最重要抗菌药物的抗菌特性用于临床
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.030
抗菌药物主要是指抗生素和合成抗菌药。抗菌药物能干扰病原微生物细胞壁的合成，损伤菌体的细胞膜，影响菌体的蛋白质合成及核酸合成。世界卫生组织曾建议，医疗机构抗生素使用率不得高于30%。但来自卫生部公布的数据显示，我国住院患者抗菌药物的使用率高达68.9%。近日，卫生部相关负责人给出“我国平均每年每人”挂8瓶水的“吊瓶大国”警示，以抗生素为代表的抗菌药物滥用问题再度引发关注。对于细菌感染，为获得理想的疗效必须采用最佳用药方案，获得最好的抗菌特性。
选抗菌药的常见误区
首先不要认为抗生素可以预防感染。抗生素仅仅是针对引起炎症的微生物，能起到杀灭作用，但对炎症本身没有预防作用。相反，如果长期使用抗生素，反而引起抗药性。例如，处理化脓性链球菌感染虽然对链球菌等革兰阳性菌有效，但作用弱，也不如第一、二代头孢菌素、大环内酯类、SMZ-TMP或林可霉素类。遇到危重病例会因此丧失抢救时机。临床实践证实以某些抗菌药的次要特点用于治疗，不会获得最佳疗效。
不要认为新的抗生素就一定比老的好。新的抗生素的诞生往往是因为细菌对老的抗生素产生了耐药性，如果老的抗生素有疗效，还应当使用老的抗生素。另外，每一种抗生素都有其自身的特性，前后问世的产品优势劣势各有不同，要因病选择使用，个别病要坚持个体化给药。治疗化脓性链球菌脑膜炎，上述对链球菌有效的抗菌药物中大环内酯类、林可霉素类均难以透过血脑屏障。而青霉素、头孢呋新或SMZ-TMP等在脑脊液中浓度高。
不要认为使用抗生素的种类越多，越能有效控制感染。一般来说，现在对联合使用抗生素是不提倡的。联合用药会增加很多不合理的用药因素，不仅不能增加疗效，反而会降低疗效。联合用药还容易产生不良反应，或者让细菌对药物产生耐药性。所以说，合并用药的种类越多，引起的不良反应发生率也会越高。
不要认为使用抗生素就可以治疗感冒。病毒或是细菌及外界环境变化都可以引起畜禽感冒。病毒引起的感冒属于病毒感冒，细菌引起感冒属于细菌感冒。抗生素只对细菌性感冒有效。
有些人认为选用价格昂贵的、进口的抗菌药物就可获满意疗效等，显然也是不科学的错误观念。
将药物最突出的特性用于临床
如果处理细菌感染，医师选用的正是针对治病菌具有强大抗菌活性，合理选择药物。
独特的抗菌特点：大环内酯类药：物近年来在国外临床应用较多，甚至作为无基础疾病患者社区获得性肺炎的首选药物，也可作为支原体、衣原体感染的首选药物之一。目前国内葡萄球菌对大环内酯类的耐药性极高，对于这类菌感染的应用价值已不高。肺炎链球菌对红霉素等大环内酯类的耐药率50%，多数报道在70%以上，从而使这类药物 在呼吸道感染中的应用价值受到限制。国内肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药多为内在型(MLS)耐药，对红霉素的最低抑菌浓度数值高，同时对所有大环内酯类新品种、林可霉素类及链阳性菌素类耐药。必须强调的是，青霉素与庆大霉素联用时，如在体外混合，青霉素的β内酰胺环可使庆大霉素部分失活而降低疗效。因此凡是氨基糖苷类与β内酰胺类联用时，都应分别溶解分瓶输注。青霉素类遇湿后会加速分解，应在用前溶解配制。头孢菌素类与青霉素类相同，在溶液中稳定性较差且易受PH值的影响，其在酸性或碱性溶液中会加速分解。应严禁与酸性药物(如维生素C、氨基酸等)或碱性药物(如氨茶碱、碳酸氢钠等)配伍。青霉素类与头孢菌素类最好采用注射用水或0.9%氯化钠注射液作溶媒，若溶在葡萄糖注射液中，往往使主药分解增快而导致疗效降低。青霉素类的杀菌疗效主要取决于血药浓度的高低，短时间内达到较高的血药浓度对治疗有利。若采用静脉给药时宜将一次剂量的药物溶于100ml液体中，于0.5～1小时内滴完。这样不但使之在短时间内达到较高血药浓度，而且可减慢药物的分解和减少致敏物质的产生。
值得注意的是，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MR鄄SA)在国内占临床分离菌的70%左右，这一比例在全球位居前列。治疗这类细菌感染的可选药物有限，首选药物为万古霉素或去甲万古霉素。 近年来，我国肠杆菌科细菌中的某些菌属对头孢菌素的耐药性上升迅速。当前面临的严峻问题是，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等细菌产生β-内酰胺酶特别是超广谱β-内酰胺酶(ESBL)及肠杆菌属细菌产AmpC酶(头孢菌素酶)，造成对常用抗菌药产生多重耐药的结果。国内多个地区的细菌耐药性监测资料显示，目前铜绿假单胞菌对亚胺培南(属碳青霉烯类)的耐药率已在20%以上(而其在上世纪90年代多低于10%)，甚至在个别医院还出现了对所有抗菌药耐药的铜绿假单胞菌感染，对于这类菌所致的严重感染没有有效的药物可供选用，对人类健康造成极大威胁。
以下的抗菌药在相应组织、体液中的浓度超过对常见致病菌的抑菌浓度。①骨组织：克林霉素、林可霉素、磷霉素、环丙沙星、依诺沙星；②前列腺：氟喹诺酮类、大环内脂类、SMZ-TMP、四环素类、氧氟沙星等；③胆汁：大环内脂类、林可霉素、头孢哌酮、头孢曲松、氨基糖甙类氨基青霉素类、广谱青霉素类等；④脑脊液：氯霉素、磺胺嘧啶、SMZ-TMP青霉素、氨基青霉素等。
对患者安全：当患者发生疾病时应进行病原学检验、分离和鉴定病原菌后，有条件的必须进行药敏实验，并保留细菌标本供进行血清杀菌活力(SBA)实验。在药敏试验结果未知晓前或临床诊断相对明确的，可先进行试验性治疗。选用药物应结合药物的抗菌活性、药动学(吸收、分布、代谢、排泄、半衰期、生物利用度等)、药效学、不良反应、药源、价值与效益等加以综合考虑。无条件进行药敏试验的应选用本场或本地区不常用的药物，这样可以为临床用药提供经验。抗微生物药物的药效有赖于药品在患者体内的有效血药浓度。用药前要根据药物在患者体内的半衰期确定用药剂量和疗程。给药剂量应恰到好处，剂量过小起不到治疗作用，易使细菌产生抗药性；剂量过大，不仅造成浪费，还可能引起严重的不良反应。药物的最低抑菌浓度(MIC)可作为衡量最低有效浓度的粗略指标。对危重病例常采用首次剂量加倍的方法进行治疗。病原体在患者体内的生长繁殖有一个过程，药物起效需要一定的时间，这段起效时间即为疗程。疗程过短，病原菌的生长繁殖只能被暂时抑制，一旦停药，受抑的病原体又会重新生长繁殖，其后果是疾病复发或转为慢性。药物连续使用时间必须在1个疗程以上。不可用药1～2次就停药或急于调换药物品种。长期使用单一抗菌药不但浪费，还可能导致耐药菌株产生及引起不良反应。
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