瑞替普酶治疗急性ST段抬高型心肌梗死的临床研究
【摘要】 目的 研究瑞替普酶治疗急性ST段抬高型心肌梗死的临床效果。方法 200例急性ST段抬高型心肌梗死患者， 均给予瑞替普酶进行溶栓治疗。观察患者溶栓效果及不良反应发生情况。结果 溶栓后120 min临床观察， 用药期间有38例患者牙龈出血；1例轻度咯血， 未予处理出血自然停止；有2例上消化道出血；1例额叶出血， 停用低分子肝素、抗血小板聚集药物后出血停止。溶栓后即刻或发病10～14 d后行择期冠脉造影检查， 结果显示前降支98例（49.00%）， 左固旋支20例（10.00%）， 右冠脉80例（40.00%）， 左主干2例（1.00%）。血管再通180例， 20例溶栓失败， 血管再通率达90.00%。结论 瑞替普酶治疗急性ST段抬高型心肌梗死有较好的疗效及安全性。
【关键词】 瑞替普酶；急性ST段抬高型心肌梗死；溶栓；療效分析
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.36.063
急性ST段抬高型心肌梗死是由于患者冠状动脉破裂而导致心肌缺血性坏死的疾病。患者破裂的血管常常形成血栓、阻塞或者中断血流。查阅相关文献可知， 从患者的胸痛至恢复心肌灌注的时间称为心肌缺血的总时间[1]。急性ST段抬高型心肌梗死患者梗死面积的大小取决于心肌缺血总时间的长短。目前， 借由瑞替普酶对该部分患者进行治疗已在临床得到推广。本文就针对该治疗方案的具体效果加以分析。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本院所接收急性ST段抬高型心肌梗死患者200例均来源于2011年1月～2016年1月本院所接收的患者， 入选标准：①患者胸痛时间>30 min， 患者的心电图中有2个或2个以上的>0.2 mV相邻的胸前导联；②患者年龄<75岁；③患者发病时间12～24 h， 送至医院时仍有急性ST段抬高型心肌梗死的特征也可入选；④所有患者均无溶栓禁忌证。入院患者男121例， 女79例， 平均年龄（63.5±6.8）岁， 前壁心肌梗死98例， 广泛前壁心肌梗死10例， 下壁心肌梗死54例， 下壁合并右室心肌梗死36例， 左主干2例。
1. 2 排除标准 ①患者之前有过脑出血的现象；②患者的脑血管畸形；③患者患有肿瘤；④患者在3个月的时间中有发生过脑卒中情况；⑤患者确诊为主动脉夹层；⑥患者是出血体质；⑦患者前3个月中头部发生过创伤。
1. 3 治疗方法 溶栓方法：患者在溶栓前须分别口服阿司匹林、顿服硫酸氢氯吡格雷两种药物各300 mg， 医疗人员做好常规检测的记录。常规检测包括：血常规、尿常规、心肌酶谱、肌钙蛋白、凝血系列等多种检测。患者静脉推注瑞替普酶， 剂量为18 mg/次， 推注2次。第2次推注瑞替普酶的时间须在30 min后， 每次推注的时间必须>2 min。建立静脉通道， 在第1次与第2次推注药物期间对患者注射生理盐水， 溶栓后6 h皮下注射低分子肝素。
1. 4 观察指标 ①记录患者的胸痛程度、溶栓的溶解时间；②医疗人员每30分钟观察1次患者的心电图并做好相关数据；③观察患者是否有心律失常的现象；④测定心肌坏死标志物， 以评价再通效果。患者进行溶栓治疗后， 须每4小时抽1次血。为了方便检测血液中的心肌酶谱、肌钙蛋白等；⑤患者可能会发生的不良反应：咯血、呕血、血尿、心律失常、心力衰竭以及心源休克等症状。
1. 5 判定标准 溶栓成功的标准为：①急性ST段抬高型心肌梗死患者在1 h后其ST段回落50%；②心肌肌钙蛋白（cTn）峰值回到患者发病前12 h， 肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值回到患者发病前14 h；③患者在溶栓2 h后， 胸痛的程度降低；④患者在溶栓后3 h内可能出现再灌注心律失常。以上4点均属于急性ST段抬高型心肌梗死患者治疗效果的间接判断指标。直接判断指标是患者通过溶栓后ST段自然回落与正常值相比较。上述的指标对于急性ST段抬高型心肌梗死患者可能同时达到， 也可能相继达到。冠状动脉造影是诊断急性ST段抬高型心肌梗死患者治疗效果最有力的指标。
2 结果
溶栓后120 min临床观察， 用药期间有38例患者牙龈出血；1例轻度咯血， 未予处理出血自然停止；有2例上消化道出血；1例额叶出血， 停用低分子肝素、抗血小板聚集药物后出血停止。溶栓后即刻或发病10～14 d后行择期冠脉造影检查， 结果显示前降支98例（49.00%）， 左固旋支20例（10.00%）， 右冠脉80例（40.00%）， 左主干2例（1.00%）。血管再通180例， 20例溶栓失败， 血管再通率达90.00%。
3 讨论
查阅相关文献可知， 患者若发生冠状动脉闭塞造成自心内膜向心外膜坏死。自心内膜向心外膜坏死一般是闭塞20 min
后开始， 闭塞的时间越长坏死的面积越多， 24 h后可高达80%的面积坏死。如果医疗人员可将闭塞3 h的冠状动脉实现有效的再灌注， 可以避免50%以上的心肌坏死[2， 3]。急性ST段抬高型心肌梗死患者梗死面积的大小取决于心肌缺血总时间的长短。因此， 患者越快接受再灌注治疗越可以避免心肌大部分面积的坏死， 能够及时的保护患者的心室功能。3 h之前称之为黄金时间。急性ST段抬高型心肌梗死是由于患者冠状动脉破裂而导致心肌缺血性坏死的疾病。造成该疾病的堵塞主要原因是红血栓， 红血栓的主要成分中含纤维蛋白。对患者进行溶栓的药物中含有溶解纤维蛋白的酶， 有可溶解红血栓的功效， 能够使冠状动脉血管开通[4-6]。瑞替普酶是从无活性的大肠杆菌包涵体内获得的一个注射用重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物（r-PA）的衍生物， 因此需要对大肠杆菌包涵体内进行基因的重组。与r-PA相比， 结构改变的瑞替普酶更能进入血凝块内部激活纤维蛋白酶原， 保留了较强的纤维蛋白选择性溶栓作用。根据对急性ST段抬高型心肌梗死患者治疗的结果可知， 瑞替普酶可降低患者胸部疼痛的程度， 减轻该疾病对患者日常生活的影响。患者越快接受再灌注治疗越可以避免心肌大部分面积的坏死， 因此对急性ST段抬高型心肌梗死的患者实施瑞替普酶溶栓治疗是非常有必要的。
参考文献
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[3]吴琼. 瑞替普酶溶栓治疗急性ST段抬高型心肌梗死42例疗效观察. 中国医学创新， 2010， 7（13）：61-62.
[4]张瑾. 阿替普酶与瑞替普酶在治疗急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗中的临床对比研究. 中国实用医药， 2015， 10（12）：144-146.
[5]郝志敏， 黄贤胜， 侯瑞田，等. 急性心肌梗死应用瑞替普酶和阿替普酶溶栓治疗对比研究. 中西医结合心脑血管病杂志， 2009， 7（2）：144-145.
[6]史英岐. 瑞替普酶与阿替普酶治疗急性ST段抬高型心肌梗死疗效差异探讨. 基层医学论坛， 2017， 21（11）：1341-1342.
[收稿日期：2017-08-17]