肺炎患者入院后首剂抗生素上药时间与抗生素持续应用敏感性的关系
检查证实肺炎[5];过去60 d未接受免疫抑制剂治疗、化疗、放疗，以及使用相当于强的松20 mg的激素治疗超过7 d;无精神类疾病及沟通障碍。排除标准：院内获得性肺炎;妊娠期和哺乳期妇女;有心、肝、肾等严重性疾病;肺结核、肿瘤，非感染性肺间质性疾病，肺水肿，肺不张，肺栓塞，肺嗜酸性粒细胞润浸症，肺血管炎等其他疾病。依据首剂抗生素上药时间分为<1 h组、1～4 h组和>4 h组，每组40例。患者或其家属签署知情同意书，本次研究已经本院伦理委员会审批且通过。
1.2 方法 所有患者均给予常规吸氧、祛痰、机械通气、扩张支气管、维持内环境稳定等基础治疗。在应用抗生素前，均在取痰标本做细菌学检查和药敏试验后给予患者抗生素治疗，并记录患者应用抗生素的时间窗。
1.3 观察指标与评价标准 （1）治疗效果：患者经治疗后临床症状消失，体征，病原学、实验室检查等恢复正常为显效;患者经治疗后临床症状改善，体征，病原学、实验室检查等逐渐好转为有效;患者用药72 h后，临床症状没有消失，病情恶化为无效[6]。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。（2）患者预后情况：记录所有患者的抗生素使用时间、住院时间、病灶吸收率和病死率。
（3）CURB-65、PSI评分：所有患者在治疗前、治疗3 d后均给予CURB-65、PSI评分，其中CURB-65包括意识改变，血尿素氮>7 mmol/L，呼吸频率>30次/min，血压收缩压<90 mm Hg或舒张压<60 mm Hg，年龄>65岁[7]，每符合一条为1分，总分从0～5分，分数越高，病情越严重;PSI包括年龄、性别、护理机构人员、肿瘤、肝脏疾病、充血性心力衰竭、脑血管疾病、肾脏疾病、精神状态改变、呼吸频率≥30次/min、收缩压<90 mm Hg、体温<35 ℃或≥40 ℃、脉搏≥125 次/min、动脉血气分析pH<7.35、血尿素氮≥11 mmol/L、血钠<130 mmol/L、血糖≥14.0 mmol/L、红细胞压积<30%、PO2<60 mm Hg和胸腔积液20个参数[8]。年龄加上其余19个参数（评分从10～30分不等）算出总分（女性患者减去10分），分数越高，病情越严重。（4）比较三组患者对抗菌药物的敏感性，采用药敏试验进行敏感性的测试，用游标卡尺进行抑菌圈的直径测量，直径≥20 mm为敏感，15 mm≤直径<20 mm为中介，直径小于<15 mm为耐药。
1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件处理，计量资料用（x±s）表示，对各组时间差异采用两两LSD-t检验，两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用重复测量方差F检验;计数资料以（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组一般资料比较 三组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
2.2 三组患者的治疗效果比较 <1 h组患者的治疗总有效率明显高于1～4 h组和>4 h组，1～4 h组患者的治疗总有效率明显高于>4 h组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 三组患者的预后情况比较 <1 h组患者的抗生素使用时间、住院时间、病死率均明显低于1～4 h组和>4 h组，<1 h组患者的病灶吸收率明显高于1～4 h组和>4 h组，1～4 h组的抗生素使用时间、住院时间、病死率均明显低于>4 h组，1～4 h组的病灶吸收率明显高于>4 h组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.4 三组患者治疗前后的CURB-65、PSI评分比較 三组患者治疗前的CURB-65、PSI评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;三组患者治疗后的CURB-65、PSI评分均明显低于治疗前，<1 h组患者的CURB-65、PSI评分均明显低于1～4 h组和>4 h组，1～4 h组患者的CURB-65、PSI评分均明显低于>4 h组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。
2.5 三组患者抗生素敏感性比较 三组患者的药物敏感性比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表5。
3 讨论
肺炎是由病原菌感染的呼吸系统疾病，其防控形势日益严峻，具有发病急促、病情进展快等特点，患者短时间内可出现意识障碍、嗜睡、脱水、食欲减退等临床症状，若不及时干预，可发展为重症肺炎，出现多脏器功能衰竭等重症，继而导致患者死亡，随着近年来人们生活方式及生存环境的变化，导致该发病率有明显上升的趋势，因此如何有效治疗肺炎具有重要的临床意义[9-10]。
目前，早期抗生素选择及治疗能够有效改善患者病情，降低肺炎病死率，而临床尚无相关指南指出一个特定的时间窗使用抗生素[11-12]。有研究报道，患者到医院4～8 h内开始抗生素治疗可显著降低老年肺炎病死率，进一步提示首剂抗生素上药时间越早，其治疗效果可能越好[13-14]。
此外，CURB-65通过意识障碍、血尿素氮、呼吸频率、血压及年龄进行评估[12]，PSI包括3个人口学的基本数据、5种合并的基础相关性疾病、5项患者体格检查数据和7项实验室检查数据，上述两种评分系统可评价肺炎的严重程度、预测患者死亡风险，其评估效果已得到医学领域广泛认可[15-16]。
而本研究结果显示，<1 h组患者的治疗总有效率明显高于1～4 h组和>4 h组（P<0.05），1～4 h组患者的治疗总有效率明显高于>4 h组（P<0.05），这表明抗生素上药时间越短，肺炎患者的治疗效果越好。文献[17-18]的研究结果也证实了抗生素能够有效改善支原体肺炎，且越早应用，其疗效越明显。肺炎患者细菌感染的刺激下会激活一系列反应，产生急性肺损伤，可进一步加剧全身炎症反应和多器官功能不全，该过程需要一定的时间，若在肺炎加剧发前应用抗生素，则可有效抑制细菌感染，改善患者病情，故首剂抗生素上药时间越短，其疗效越好。同时本研究还发现<1 h组患者的抗生素使用时间、住院时间、病死率、病灶吸收率均明显优于1～4 h组和>4 h组（P<0.05），1～4 h组的抗生素使用时间、住院时间、病死率、病灶吸收率均明显优于>4 h组（P<0.05），表明首剂抗生素上药时间越短，及时应用首剂抗生素能够有效提高患者的治疗效果，从而抑制或灭杀机体病原菌的感染，减少肺损伤，提高了患者的后续恢复，降低抗生素的使用时间及病死率[19-20]。此外，<1 h组患者治疗后的CURB-65、PSI评分均明显低于1～4 h组和>4 h组（P<0.05），1～4 h组患者治疗后的CURB-65、PSI评分均明显低于>4 h组（P<0.05），这表明首剂抗生素上药时间越短，越能控制患者的病情。及时应用首剂抗生素能够缓解患者的全身炎症反应，改善血管内皮细胞的生存环境，降低肺毛细血管的通透性，继而缓解重患者的肺损伤、氧化应激反应及渗出反应，从而达到改善患者病情的目的。而本研究还发现三组患者的抗生素敏感性基本相同，进一步提示首剂抗生素的应用具有良好的敏感性。
综上所述，及时应用首剂抗生素能够有效提高肺炎患者治疗效果，缩短肺炎患者的抗生素使用时间和住院时间，且可有效改善患者的预后，值得临床做进一步推广。
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（收稿日期：2019-05-07） （本文編辑：张爽）